Hipofízis adenoma

Az agyalapi mirigy és a hipotalamusz funkcionálisan egyetlen egész. A hypothalamus a diencephalon része, és az agyalapi mirigy két különböző eredetű ektodermális primordiaból fejlődik ki: az elsődleges szájüreg kiálló részéből.

Az agyalapi mirigy és a hipotalamusz funkcionálisan egyetlen egész. A hipotalamusz a diencephalon része, és az agyalapi mirigy két különféle eredetű ektodermális primordiaból fejlődik ki: az elsődleges szájüreg (Rathke-zseb) kiálló részéből és az agy harmadik kamrai aljának (tölcsér) kiálló részéből. Az agyalapi mirigy, az agy alsó melléklete, vagy az agyalapi mirigy (hypophysis cerebri, hypopysis cerebrosis) egy komplex endokrin szerv, amely a koponya alján helyezkedik el a fő csont Sella turcica területén, és anatómiailag kapcsolódik a lábával a diencephalon harmadik agykamra aljához. Három lebenyből áll: az elülső lebenyből, a középső lebenyből és a hátsó lebenyből. Az elülső és a középső lebenyt adenohipofízisnek, a hátsó lebenyt neurohipofízisnek nevezzük. A neurohypophysis magában foglalja a medián eminenciát (a diecephalon adenohypophysis és hypothalamus határán elhelyezkedő mediális eminencia).

Az agyalapi-ágy - a török ​​nyereg, akárcsak az agyalapi mirigy, ovális alakú. Dér-anyaggal bélelt, a lapok között, amelyek között az agyalapi mirigy található. A török ​​nyereg bejáratát a dura mater lap borítja, amelyet török ​​nyereg membránnak hívnak. Az agyalapi mirigy áthalad a membrán nyílásán. Általában az arachnoid membrán a sella turcica membrán felső felületén helyezkedik el, és nem ereszkedik le az üregébe. A török ​​nyereg membrán veleszületett hiányosságai esetén az arachnoid membrán a török ​​nyereg üregébe nyúlik, lehetővé téve a cerebrospinális folyadék bejutását ide, ami az üres török ​​nyereg szindróma kialakulásához vezet.

Az agyalapi mirigy elülső lebenyében fehérjehormonok (növekedési hormon (STH) és prolaktin), glikoproteinek (tüszőstimuleáló, luteinizáló és pajzsmirigy stimuláló (TSH)), valamint adrenokortikotrop hormon (ACTH), endorfinok, lipotropinok és melanociták stimulálódnak. Az agyalapi mirigy hátsó lebenye tartályként szolgál a neurohormonok - vazopresszin és oxitocin tárolására - ezek a hipotalamusz magjában elhelyezkedő idegselek axonjai mentén jönnek ide..

Az agyalapihormonok hiányának okai lehetnek: a vérellátás károsodásai, vérzés, az agyalapi mirigy veleszületett alulfejlettsége, meningitis vagy encephalitis, az agyalapi mirigy kompressziója daganatos betegségben, traumás agyi sérülés, bizonyos gyógyszereknek való kitettség, sugárzás, műtét.

Az agyalapihormonok hiánya más endokrin mirigyek hormonjának másodlagos hormonhiányához (szekunder hypothyreosis, diabétesz insipidus), valamint súlyos fizikai rendellenességekhez (hypophysis dwarfism, hypopituitarism) vezethet..

Az agyalapi mirigyhormonok többletének oka a legtöbb esetben maga az agyalapi mirigy daganata - adenoma. Ugyanakkor az adenóma sejteket termelő hormonok szintje növekszik, míg az összes többi hormon szintje jelentősen csökkenthet az agyalapi mirigy fennmaradó részének összenyomása miatt..

A hipofízist érintő összes daganat közül az adenoma az első helyen áll. Általában az agyalapi mirigy adenoma felnőtteknél fordul elő, de a daganatot néha gyermekkorban is megtalálják [1]. A betegség valamennyi esetének fele átlagosan 30-50 éves korban fordul elő, azonos gyakorisággal a férfiak és a nők esetében, ami az összes intrakraniális daganat 15% -áig terjed [2]. Nehéz megállapítani ennek a tumornak a valódi prevalenciáját, mivel sokuk tünetmentes volt hosszú ideje. A felismerési arány csak 2 ember / 100 000 lakosság. Boncoláskor az agyalapi mirigy adenómákat a betegek 10–20% -ánál találták meg, akik nem az agyalapi mirigy károsodásával nem összefüggő betegségekben haltak meg.

A közelmúltban az agyalapi mirigy adenómáit felosszák acidofil (eozinofil) részekre, ezeket STH hiperszekréciója kíséri (akromegália vagy gigantizmus), bazofil, szekretáló ACTH, valamint kromofób, a hormon szekréció megzavarása nélkül folytatva, és összekeverik. Sok esetben azonban nem volt megfelelő korreláció a betegség klinikai képe és az agyalapi mirigy adenoma szövettani szerkezete között. 1995-ben azonban Horvath E. és Kovacs K., hisztológiai és más típusú kutatásokat alkalmazva az 1700 hipofízis adenoma tanulmányozására, módosított osztályozást javasolt, figyelembe véve a különféle típusú adenómák előfordulásának gyakoriságát. Besorolásuk szerint vannak szomatotróf, laktotróf, mammosomatotróf, kortikotróf, tirotróf, gonadotróf, plurigormonális, "néma" és egyéb típusú adenómák..

Az agyalapi mirigy adenoma (adenoma hypophysis) egy olyan jóindulatú daganat, amely az agyalapi mirigy elülső lebenéjének mirigy sejtjeiből származik (adenohypophysis) és a koponyalap sphenoid csontjának üreges turcica üregében található (1. ábra)..

A "hipofízis adenoma" fogalma kollektív, és olyan daganatok teljes csoportját foglalja magában, amelyek különböző megnyilvánulásokkal járó betegségeket okoznak. Az összes daganatokhoz hasonlóan az agyalapi adenómákat méretük, növekedési irány, szövettani jellemzők, valamint a hormonális aktivitás szerint osztják meg. Az agyalapi mirigy adenómák modern osztályozása a vér tropikus hormonok klinikai tüneteinek és koncentrációjának összehasonlításán alapul a daganat immunhisztokémiai és elektronmikroszkópos tulajdonságaival.

Az agyalapi adenómák többféle osztályozása létezik. Az egyik a daganatok hormonális aktivitása, amelyet a XX. Század 70-es évek eleje óta aktívan használnak. E besorolás szerint az adenómákat hormon-inaktív (25-30%) és hormon-aktív (70-75%) kategóriákra osztják [4].

Az agyalapi mirigy adenómáit, amelyek az agyalapihormonok túlzott szekréciójának klinikai megnyilvánulása nélkül folytatódnak, „inaktív” hipofízis adenómáknak nevezzük, amelyek szaporodása az agyalapi mirigy működésének - hypopituitarism - csökkenéséhez vezet. A neurológiai tünetek - például fejfájás, látáskárosodás - megjelenése előtt, amely egy nagy daganatnak a környező szerkezetekre gyakorolt ​​hatásával jár, a hormonálisan inaktív hipofízis adenómák klinikailag "buta" vagy "csendes" daganatok. Az irodalomban a „klinikailag nem működő” adenómákat is használják [5]. Vannak azonban hormonálisan aktív adenómák, amelyek magukban foglalják az ACTH-termelő, prolaktin-szekretáló, STH-termelő, TSH-termelő, valamint gonadotropikus adenómákat. A növekedési hormon előfordulásának gyakorisága 20-25%, prolaktin - 40%, kortikotropin - 7%, tirotropin - 3% az agyalapi mirigy adenómáinak teljes számából. A vegyes daganatok - prolaktozomatotropinómák és prolaktokortikotropinómák - viszonylag ritkák. Az hypophysis adenómák egyéb típusai ritka daganatok..

Ezenkívül az agyalapi adenómák osztályozása a növekedés irányába történik. Az agyalapi mirigy adenoma növekedésének jellegét a tumor és a török ​​nyereg, amelyben a normál hipofízis található, és a körülvevő struktúrák aránya határozza meg. Korai stádiumban hypophysis adenoma alakul ki a sella turcica üregében (endoselláris daganatok). Fokozatosan növekedve, a daganatról lefelé terjedhet, a sphenoid sinusba (infrasellaris), felfelé - a sella turcica membránja és az optikai chiasma (suprasellaris) irányába, oldalirányban, érintve a cavernous sinus szerkezetét, az agy idegi lebenyének bazális részeit és az agy fejét hátsó részben - az agytörzs (retroszelláris) és elülső - a frontális lebeny, pálya, ethmoid labirintus és az orrüreg (anselláris) irányában. Nagyon gyakran az agyalapi mirigy adenoma növekedési iránya eltérő (felfelé, oldalra, lefelé) - akkor a daganatot endo / supra / infra / laterosellarisnak nevezik. Méretük szerint az agyalapi daganatokat mikroadenómákra (1 cm-nél kisebb átmérővel) és makroadenómákra (1 cm-nél nagyobb átmérővel) osztják.

Az agyalapi mirigy adenómák kialakulásának oka még mindig nem teljesen ismert, bár ismert, hogy ezek közül néhány genetikailag meghatározható. Az agyalapi mirigy daganatok kialakulására hajlamos tényezők között szerepelnek a neuroinfekciók, a krónikus sinusitis, agyi agyi trauma, a hormonális egyensúlyhiány és a magzatra gyakorolt ​​káros hatások. Az utóbbi időben az etiológiai szerepet részben tulajdonították az orális fogamzásgátlók hosszú távú használatának.

Az agyalapi mirigy daganata többlépcsős folyamat, amelyben az agyalapi mirigy sejtjeiben levő szomatikus mutációk mellett számos más további tényező is szerepet játszik - hormonális, autokrin és paracrin. Az agyalapi mirigy tumorgenezisében részt vevő fontos patogenetikus tényezők a hipotalamusz hormonok, a neurotranszmitterek és a növekedési faktorok [6]. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a hypothalamus szabályozási rendellenességei és más feltüntetett tényezők, az onkogén mutációkkal ellentétben, csak hozzájárulnak az agyalapi mirigy tumorának kialakulásához, de nem a közvetlen oka [7]..

Létezik a hipotalamusz primer léziójának fogalma, az adenohipofízis szövetének másodlagos bevonásával a folyamatba [8], valamint az agyalapi mirigy primer léziójának fogalma, amely az adenoma kialakulását eredményezi [9]. Az agyalapi mirigy adenómáinak bizonyos formái (tirotropin, gonadotropin) a perifériás endokrin mirigyek elsődleges csökkenésének a hátterében (primer hypothyreosis, hypogonadism mellett) az agyalapi mirigy hyperstimulációjának következtében lép fel a hypotalamus felszabadító hormonok révén. Ez a hipofízis adenoma kialakulásának különféle mechanizmusait jelzi..

Bebizonyosodott, hogy az agyalapi mirigy sejtek képesek különféle növekedési faktorok előállítására, beleértve a fő fibroblaszt növekedési faktorot, amely erős mitogén és angiogén potenciállal rendelkezik, és ennek megfelelő receptorokkal rendelkezik [3]..

Az agyalapi mirigy adenómák klinikai képe polimorf és a tünetek különféle csoportjai képviselik őket, amelyek megjelenését a tumorok egyik vagy másik formája által kiválasztott hormonok funkciói határozzák meg (1. táblázat).

A hormon-aktív hipofízis adenómák klinikai megnyilvánulásai endokrin-metabolikus szindróma, oftalmonológiai és radiológiai tünetekből állnak. Az endokrin metabolikus szindróma súlyossága tükrözi az agyalapi mirigy hormon túltermelésének szintjét és a daganatot körülvevő szövet károsodásának mértékét.

Egyes agyalapi mirigy adenómákban (kortikotropinómák, néhány tirotropinómákban) a klinikai képet nem annyira magának a trópusi hormonnak a túlzott termelése okozza, hanem a célszerv kapcsolódó aktivációja, amelyet hiperkortizolizmus, tirotoxikózis fejez ki. A hipofízis adenoma jelenlétére utaló szemészeti tünetek (a látóideg primer atrófiája, a látómező olyan változásai, mint a bitemporalis hemianopsia, hipoxia stb.) A daganat supraselláris növekedésétől függnek. A tumornak a sella turcica membránjára kifejtett nyomása miatt fejfájás lép fel, amely általában a frontális, az időbeli és a hátsó körüli régióban helyezkedik el. Ez a fájdalom általában tompa jellegű, nem kíséri émelygést, nem függ a test helyzetétől, és fájdalomcsillapítók nem mindig enyhítik. A daganat további felfelé történő növekedése a hypotalamus szerkezetének károsodásához vezet. A hipofízis adenoma oldalirányú növekedése a III, IV, VI és a V koponya idegeinek összenyomódását okozza, szemészeti és diplopia kialakulásával. A daganat lefelé történő emelkedése, a sella turcica alja felé, és a folyamat elterjedése a sphenoid csont sinusába, az ethmoid sinusokhoz társulhat az orrdugulás és liquorrhea érzésével [17]..

A fejfájás és az oftalmoneurológiai tünetek hirtelen növekedése hypophysis adenómában szenvedő betegeknél leggyakrabban a tumornövekedés felgyorsulásával jár, például terhesség alatt, vagy a daganatos bevérzéssel. A daganatos vérzést súlyos, de nem halálos szövődménynek tekintik. A hipofízis adenoma vérzései gyakran előfordulnak, és a növekvő fejfájás, látási zavarok és a hypopituitarism kialakulása mellett spontán "gyógyulást" okozhatnak a hormon-aktív hipofízis adenómából. A spontán "gyógyulások" a leggyakoribbak a prolaktinómákban. A daganat terhesség alatt fellépő növekedése valószínűleg az adenohipofízis elkerülhetetlen növekedésével jár ebben az időszakban; megfigyelték, hogy a szülés utáni prolaktinómás betegekben a daganat csökken [18].

A hipofízis adenoma tünetei, amelyeket röntgenvizsgálattal detektáltak, a sella turcica alakjának és méretének megváltozása, az azt alkotó csontszerkezetek elvékonyodása és megsemmisülése stb. A számítógépes tomográfia segítségével maga a daganat láthatóvá válik.

Bizonyos hormon-aktív hipofízis adenómákat specifikus klinikai tünetek jellemeznek. A nőkben a prolaktinómák a galaktorrhea-amenorrhoea szindrómájában nyilvánulnak meg. Gyakran ezeknek a daganatoknak az endokrin megnyilvánulása csak galaktorrhea vagy csak menstruációs rendellenességek vagy meddőség, de gyakrabban ezeknek a tüneteknek a kombinációját észlelik..

A prolaktinómás nők kb. Egyharmadánál mérsékelt elhízás, enyhe hipertricózis, pattanások, a fejbőr sebészete, károsodott szexuális funkciók - csökkent libidó, anorgasmia stb. A férfiakban a prolaktinóma fő endokrin megnyilvánulásai a csökkent szexuális funkciók (csökkent libidó, impotencia), nőgyógyászat. és a galaktorrhea viszonylag ritka. Prolaktinómában szenvedő nőkben a daganat felismerésekor az esetek legfeljebb 26% -ánál fordulnak elő szemészeti tünetek, férfiaknál az oftalmoneurológiai tünetek dominálnak. Ez nyilvánvalóan annak a ténynek a következménye, hogy a nőkben a prolaktinómákat gyakrabban észlelik még a mikroadenoma stádiumában, és a férfiakban az ilyen nem specifikus tünetek, mint a szexuális gyengeség stb. Lassú növekedése miatt, szinte mindig olyan daganatot találnak, amely már nagy [19]..

A szomatotropinómákat gyermekeknél klinikailag akromegáliás szindróma vagy gigantizmus jellemzi. Az akromegáliában a csontvázban és a lágyszövetekben bekövetkező változások mellett az e betegségre jellemző vérnyomás is emelkedhet, elhízás és a diabetes mellitus tünetei alakulhatnak ki. Gyakran megfigyelhető a pajzsmirigy növekedése, gyakrabban diszfunkció nélkül. Gyakran észlelik hirsutizmus, papillómák, nevi, szemölcsök megjelenése a bőrön, a bőr kifejezett zsírossága, fokozott izzadás; csökken a betegek munkaképessége. A szomatotropinómák szemészeti tünetei bizonyos stádiumban alakulnak ki, ekstraselláris tumor növekedésével. A fentebb felsorolt ​​tünetek mellett perifériás polyneuropathia is megfigyelhető, amely paresthesias, csökkent érzékenység a távoli végtagokban, fájdalom a végtagokban [20].

Az agyalapi daganatok diagnosztizálását szakemberek (idegsebész, endokrinológus, szemész) vizsgálatára, valamint a koponya röntgenfelvételére, hormonális vérvizsgálatokra, az agy számítógépes tomográfiájára és a mágneses rezonancia képalkotására csökkentjük. Az agyalapi mirigy adenoma diagnózisának komplexnek kell lennie. A hipofízis adenómás betegek súlyos érzelmi labilitása, a diagnosztikai kutatás nehézségei, a túldiagnózis valószínűsége, a lassú növekedés és sok hypophysis adenoma jóindulatú klinikai folyamata megköveteli, hogy a betegek tapintható és gondos megismerkedjenek a vizsgálati eredményekkel..

A differenciáldiagnosztikát a török ​​nyeregben elhelyezkedő, hormonálisan inaktív daganatokkal, nem hypophysis lokalizációjú daganatokkal, amelyek peptidhormonokat termelnek, és hipotalamusz-hipofízis elégtelenséggel, a daganatok kialakulásának hiányában. Meg kell különböztetni az agyalapi mirigy adenómáját az üres sella turcica szindrómájával, amelyet szintén szemészeti tünetek kialakulása jellemez..

Ezenkívül be kell bizonyítani, hogy az endokrin-metabolikus szindróma nem bizonyos gyógyszerek szedésének vagy neuro-reflex hatásának eredménye. Tehát a neuroleptikumok, számos antidepresszáns és fájdalomcsillapító gyógyszer okozhatja a galaktorrhea kialakulását, és a kortikoszteroidok hozzájárulnak a cushingoidism megjelenéséhez. Az emlőmirigyek gyakori öntapadása, intrauterin fogamzásgátló, krónikus adnexitis jelenléte okozza a reflex galaktorrhea megjelenését.

Az adenomatos szövetek farmakológiai hatásokra jellemző abnormális reakciójának azonosításához speciális stressz-farmakológiai teszteket is alkalmaznak. Hipofízis adenoma gyanúja esetén a beteget szakorvoshoz kell fordítani. A látásélesség és a mezők vizsgálata, a szemüveg vizsgálata lehetővé teszi a látási zavarok (chiasmalis szindróma), néha az oculomotorideg károsodásának diagnosztizálását.

Ma az agyalapi hipofízis adenómájú betegek kezelésének három fő típusa van: idegsebészeti (transzhenoidikus, daganatok transzkraniális eltávolítása), sugárterápiával (protonterápia, gammaterápia, gammakés) és gyógyszeres kezeléssel. Az utóbbiak között vannak dopamin-agonisták (bróm-skriptin, kabergolin, levodopa, kinagolid), szomatosztatin analógok (lanreotid, oktreotid) és szomatotropin receptor blokkolók..

A hipofízis adenoma kezelésének megválasztása a daganat típusától (hormon-inaktív vagy hormon-aktív) függ, méretétől, súlyosságától és a klinikai tünetek súlyosságától. A műtéti kezelés, a külső és az intersticiális sugárterápia, valamint a gyógyszeres kezelés hatékonysága a daganatosodás állapotától és a klinikai tünetek súlyosságától függ (2. táblázat)..

A prolaktinómákat, méretüktől függetlenül, növekvő látásromlás hiányában, először konzervatív módon kezelik a dopamin receptor agonistákkal, míg hosszú távú kezelés esetén a nők teherbe eshetnek. A gyógyszeres terápiára rezisztens endoszelláris prolaktinómák kezelése operatív. A precíziós proton besugárzást szintén használják. Előnyösek a mikrosebészeti kezelési módszerek. Azoknál a nagy daganatoknál, amelyek elterjednek az paraselláris struktúrákban, idegsebészeti műtétet végeznek, amelyet posztoperatív sugárterápia követ [21]..

Az endoszelláris tumor lokalizációjában a szomatotropin és a prolaktoszomatotropin alternatív módszerei a műtéti kezelés és a proton sugárterápia. Ha a radikális műtéti kezelés nem lehetséges a tumor inváziója miatt az emoid sinusokba és a pályára, vagy ha a daganat rendkívül nagy a posztoperatív időszakban, akkor távoli gamma-terápiát kell alkalmazni a daganatok növekedésének megakadályozására, és dopamin receptor agonistákat alkalmaznak..

A fiatal betegekben a Nelson-szindrómával vagy az enyhe vagy közepes súlyosságú Itsenko-Cushing-kórral megnyilvánuló kortikotropinómákat gyakrabban külső sugárterápiának vetik alá. Kis daganatok esetén a proton besugárzást részesítik előnyben. Súlyos esetekben a kezelés első szakaszának célja a hiperkortizolizmus mértékének kiküszöbölése vagy csökkentése kemoterápiával és az egyik vagy mindkét mellékvese műtéti eltávolításával, valamint az agyalapi mirigy, lehetőleg proton, távoli besugárzása a kezelés következő szakaszában. [21].

A tirotropinómákat és a gonadotropinómákat méretüktől és prevalenciájuktól függően kezelik, kezdve a hormonpótló terápiával. A jövőben szükség esetén műtéti és sugárterápiával egészítik ki. A hormon-inaktív hipofízis adenómák kezelésére komplex hatást (műtéti és sugárterápia) alkalmaznak, majd a betegeknek korrekciós hormonterápiát írnak elő [21]..

Az agyhártya-adenoma gyógyszeres kezelésének lényege a tumor által termelt hormonok hatásának csökkentésére csökkent. A hosszú távú (gyakran egész életen át tartó) gyógyszeres kezelés azonban nem minden betegnél hatékony, ráadásul nem megfelelő azokban az esetekben, amikor a daganat elég nagy. A gyógyszeres kezelést leggyakrabban a műtéti előkészítés szakaszában és a műtét utáni időszakban alkalmazzák. A hipofízis adenoma kezelésére szolgáló gyógyszerek sorozatát a táblázat tartalmazza. 3.

Nem kétséges, hogy a kórokozó patogenetikus megközelítése megfelelő-e az agyalapi mirigy adenoma kezelésének problémájának megoldásában, ezért a dopaminomimetikumok (a D2 dopamin receptorok agonistái) csoportja külön figyelmet érdemel. Jelentősen csökkentik a tumor által termelt hormonok szintjét, ugyanakkor csökkentik a tumor méretét is [22]. A dopaminomimetikumok 1972-ben váltak ismertté, amikor megmutatták a bromokriptin hatékonyságát hipofízis adenómában szenvedő betegek kezelésében, egyidejűleg az STH és a prolaktin szekréciójában. Az utóbbi években azonban új generációs dopamin agonistákat - kinagolidot és kabergolint - alkalmaztak a hormon-aktív hipofízis adenómák kezelésére. Ezenkívül az utóbbi gyógyszer jelenleg az agyalapi mirigy adenoma kezelésére választott gyógyszer (Physicians Desk Reference, 2005) [10]..

A kabergolin képes csökkenteni a prolaktinszintet, helyreállítani a szexuális funkciót és lassú daganatnövekedést a legtöbb betegnél, minimális mellékhatásokkal [23]. Így egy 4 hetes, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 900, hormon-aktív hipofízis adenoma okozta hiperprolaktinémiában szenvedő beteg kap kabergolint heti kétszer rögzített 0,125, 0,5, 0,75 és 1,0 mg dózisban [24]. ]. A legtöbb mellékhatás enyhe vagy közepes mértékű volt. A kabergolin szedése során bekövetkezett nemkívánatos események spektrumát a 2. ábra mutatja. 2.

Ezeknek a betegeknek nemkívánatos jelenségei voltak, például hallucinációk, zavartság, perifériás ödéma. Szív elégtelenségről, pleurális effúzióról, tüdőfibrózisról, gyomor- vagy nyombélfekélyről számoltak be ritkán, és egy összehúzó perikarditisz esetről számoltak be. Ezért szükséges periodikus ehokardiográfia azoknál a betegeknél, akik hosszú távú kabergolin kezelést kapnak..

Számos tanulmány kimutatta a kapcsolatot a megnövekedett prolaktinszint és a spermogramm paraméterek romlása között [15, 16]. A hipofízis adenoma által okozott hiperprolaktinémia kabergolinnal történő kezelése pozitív hatással van a sperma paramétereire [11, 12]. A spermaparaméterek különféle dopaminomimetikumokkal (kabergolin, kinagolid vagy bromokriptin) történő kezelés utáni helyreállítási vizsgálatainak elemzése során a kabergolincsoportban szignifikáns pozitív változásokat észleltek a sperma morfológiájának számában, mobilitásában, transzlációs mozgásában és normalizálásában [13, 14]..

Így a dopaminomimetikumok bizonyítéka, nagy hatékonysága és széles biztonsági profilja lehetővé teszi a kabergolint tartalmazó gyógyszerek felírását a visszatérő hipofízis adenoma komplex kezelésének és megelőzésének részeként..

Irodalom

1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR A luteinizáló hormont felszabadító hormon (LHRH) és az LHRH receptor koordinált génexpressziója a prolaktin stimuláció után a patkány Nb2 T-sejtvonalban: következmények az immunmodulációban és a sejtciklus gén expressziójában // Mol Endocrinol. 1995; 9: 44-53.
2. Kushel Yu. V. Hormon-inaktív hypophysis adenómák // Endokrinológiai problémák. 1993, 1. szám.
3. Thapar K., Kovacs K., törvények E. R. Hipofízis adenómák: a jelenlegi fogalmak a besorolásban, hisztopatológiában és molekuláris biológiában // The Endocrinologist. 1993, 3 (1): 39-57.
4. Katznelson U., Alexander J. M., Klibanski A. J. Klinikai áttekintés 45: klinikailag nem működő hipofízis adenómák // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
5. Molitch M. E. Klinikai áttekintés 65. Hipofízis incidenalómás beteg értékelése és kezelése // J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
6. Thapar K., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer B. W., Lloyd R. V., Muller P. J., törvények E. R. Jr. Ösztrogénreceptor-gén expresszió craniopharyngiomákban: in situ hibridizációs vizsgálat // Idegsebészet. 1994; 35 (6): 1012-1017.
7. Reichlin S. In: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. Hipofízis adenómák: új trendek az alap- és klinikai kutatásban // Elsevier. 1991; 113-121.
8. Asa S. L., Kovacs K., Stefaneanu L. A hipofízis adenómák növekedési hormont felszabadító hormonra transzgenikus egerekben // Endokrinológia. 1992; 131: 2083-2089.
9. Ezzat S., Melmed S. A növekedési faktorok szerepe az agyalapi mirigyben // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691–698.
10. 57. orvosok irodája, 2005. o. 2740-2742.
11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Checker J. C. Hyperprolactinemia férfiaknál, akik asthenozoospermia, oligozoospermia vagy azoospermia esetén // Arch Androl. 1997, 38 (3): 201–206.
12. Saie D. J. Encefalomalaciával társult rohamokkal és meddőséggel járó hiperprolaktinémia: új alkalmazás bromokriptinterápiára a reproduktív endokrinológiában // Neuro Endocrinol Lett. 2005-ben; 26 (5): 533-535.
13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Ferone D., Landi M. L., Zarrilli S. A kabergolinkezelés gyorsan javítja az ízületi funkciót hiperprolaktinémiás férfiakban: összehasonlítás a bróm -riptinnel // Eur J Endocrinol. 138 (3), 286-293 (1998).
14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. A kabergolinnal kezelt 24 hónapos kezelés normalizálja a hiperprolaktinémiás férfiak magjainak folyadékminőségét // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgének, szemben a placebóval, vagy nincs kezelés idiopátiás oligo / asthenospermia esetén // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL adenómákat szekretáló férfi betegek // Hipofízis. 2005-ben; 8 (1): 39–42.
17. Kasumova S. Yu. Az agyalapi mirigy adenómák funkcionális morfológiája. Dis. d.m.s. M., 1985, p. 360.
18. Dedov I. I., Melnichenko G. A. Perzisztens galaktorrhea-amenorrhoea. M., 1985; tól től. 166-180.
19. Vaks V. V., Kadashev S. Yu., Kasumova S. Yu. A posztoperatív kezelés hosszú távú eredményei „inaktív” hipofízis adenómáknál // Endokrinológiai problémák. 2001, 1. szám, 1. o. 16-19.
20. Abdel Gadir A., ​​Khatim M. S., Mowafi R. S., Alnaser H. M. I., Alzaid H. G. N., Shaw R. W. Hormonális változások policisztás petefészekbetegségben szenvedő betegekben petefészek elektrokardioterápia vagy hypophysis desenzibilizáció után // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
21. Kovacs K., Black P. M., Zervas N. T., Ridgway E. C. Az agyalapi mirigy szekréciós daganata // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
22. Kulakov V.I., Serov V.N.Rational farmakoterápia. M., 2005, p. 587.
23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski C. L., Nogueira C. R. Cabergoline versus bromocriptine a hiperprolaktinémia kezelésében: a randomizált, kontrollált vizsgálatok és meta-elemzés szisztematikus áttekintése // Hipofit. 2011.
24. Shmakov R.G., Emelyanova A.I., Polushkina E.S. A laktáció elnyomásának modern szempontjai // Kezelő orvos. 2009, 11. szám, 1. o. 24-28.

Az agy hipofízisének adenoma: műtét, tünetek, kezelés és következmények

Az agyalapi mirigy adenoma (PAP) az agyi epididymis mirigyszöveti daganata. Az agyalapi mirigy az emberi testben fontos endokrin mirigy, amely az agy alsó részében található a sella turcica hipofízis fossa területén. Az endokrin rendszer ez a kicsi szerv, csupán 0,7 g súlyú felnőtt esetén felelős a saját hormontermeléséért és a hormonok szintézisének szabályozásáért a pajzsmirigy és mellékpajzsmirigyek, húgyúti szervek által. Az agyalapi mirigy részt vesz a víz és a zsírok anyagcseréjének szabályozásában, felelős az ember növekedéséért és súlyáért, a belső szervek fejlődéséért és működéséért, a szülés és a szoptatás kezdetéért, a szaporodási rendszer kialakulásáért stb. Nem hiába, az orvosok ezt a mirigyet „virtuóz karmesternek” hívják, aki egy nagy zenekar hangját irányítja. ahol a zenekar az egész testünk.

A tumor helyének sematikus ábrázolása.

Sajnos azonban egy olyan egyedülálló szerv, amely nélkül nem lehetséges a szervezetben jól koordinált funkcionális egyensúly, nem védett kóros formációktól vagy hormonális és / vagy neurogenikus rendellenességek alapján fellépő betegségektől. Az egyik súlyos betegség az adenoma, amelyben az agy hipofízisének mirigyes, hormonálisan aktív epiteliuma rendellenesen növekszik, ami a beteg fogyatékosságához vezethet.

Az adenoma lehet aktív (AAH) és inaktív (NAG). Az első esetben a hormonális háttér a kiválasztott hypophysis hormonok túlzott részén szenved. A második esetben a tumortormány irritálja, szorosan szorosan elhelyezkedő szöveteket szorít, a látóideget gyakrabban érinti. Érdemes megjegyezni, hogy a megnövekedett arányok és az aktív kóros fókusz negatívan befolyásolja a közeli koponya szöveteket is. Javasoljuk, hogy tanulmányozza a patológia más tulajdonságait, ideértve a kezelés sajátosságait is.

Epidemiológia: okok, előfordulás

Az agyalapi mirigy daganatok kialakulását serkentő tényezőt még nem azonosították, ezért továbbra is a kutatás fő témája. A szakemberek a valószínűsíthető okok miatt csak a hang verziói:

• traumás agyi sérülés;
• az agy neuroinfekciója;
• szenvedélybetegségek;
• terhesség legalább háromszor;
• átöröklés;
• hormonális gyógyszerek (például fogamzásgátlók) szedése;
• krónikus stressz;
• artériás hipertónia stb..

A daganat nem olyan ritka, az agydaganatok általános szerkezetében az esetek 12,3% -20% -át teszi ki. Az előfordulási gyakoriság szempontjából a neuroektodermális daganatok között a 3. helyen áll, csak a gumi daganatok és a meningiómák között. A betegség általában jóindulatú. Az orvosi statisztikák azonban adatokat rögzítettek az adenoma rosszindulatú átalakulásáról, az agyban másodlagos gócok (metasztázisok) kialakulásával..

A kóros folyamatot gyakrabban diagnosztizálják nőkben (kb. Kétszer annyival), mint férfiaknál. Az alábbiakban a klinikailag megerősített diagnózissal rendelkező betegek 100% -án alapuló életkor-megoszlást mutatjuk be. Az epidemiológiai csúcs 35–40 éves korban (legfeljebb 40%) fordul elő, 30–35 éves korban a betegséget a betegek 25% -ában, 40–50 éves korban - 25% -ban, 18–35 évnél és 50 év felett - 5% -onként határozzák meg korosztály.

A statisztikák szerint a betegek körülbelül 40% -ánál van olyan inaktív daganat, amely nem választ ki hormonális anyagokat feleslegben, és nem befolyásolja az endokrin egyensúlyt. A betegek körülbelül 60% -ában meghatározza az aktív oktatást, amelyet a hormonok túlzott szekréciója jellemez. Az emberek kb. 30% -a fogyatékossá válik egy agresszív hypophysis adenoma következményei miatt.

Az agy hipofízisének adenómáinak osztályozása

Az agyalapi mirigy fókuszát a mirigy elülső lebenése képezi (az adenohipofízis során), amely a szerv nagy részét képezi (70%). A betegség akkor alakul ki, amikor az egyik sejt mutál, ennek eredményeként kikerül az immunrendszer felügyelete alól, és kiesik a fiziológiai ritmusból. Ezt követően a prekurzor sejt ismételt megosztásával rendellenes proliferáció alakul ki, amely azonos (monoklonális) sejtek egy csoportjából áll. Ez egy adenoma, ilyen fejlődési mechanizmus a leggyakoribb. Ritka esetekben azonban a sérülés kezdetben egy sejtklónból, relapszus után pedig egy másikból származhat.

A kóros formációkat aktivitás, méret, szövettan, eloszlás jellege, a kiválasztott hormonok típusa alapján lehet megkülönböztetni. Már megállapítottuk, hogy milyen típusú aktivitások vannak az adenómák - hormon-aktív és hormon-inaktív. A hibás szövetek növekedése jellemzi az agresszivitási paramétert: a daganat nem-agresszív (kicsi és nem hajlamos a megnagyobbodásra), és agresszív lehet, ha eléri nagy méretét és behatol a szomszédos struktúrákba (artériák, erek, idegágak stb.).

Nagy adenoma eltávolítás után.

Az agyalapi mirigy adenoma nagysága szerint a GM a következő típusú:

• mikroadenómák (kevesebb, mint 1 cm átmérőjű);
• mezoadenómák (1-3 cm);
• nagy (3-6 cm);
• óriás adenómák (6 cm-nél nagyobb).

A terjesztésre szánt AGGM a következőkre oszlik:

• endoselláris (az agyalapi mirigyen belül);
• endoextrasellar (a nyereg tereptárgyain túl), amelyek elterjedtek:

► suprasellárisan - a koponyaüregbe;

► lateroselláris - a barlangi sinusba vagy a dura mater alá;

► infrasellaris - növekszik le a sphenoid sinus / nasopharynx felé;

► ansellarly - befolyásolja az ethmoid labirintust és / vagy a pályát;

► utólagosan - a hátsó koponya fossa és / vagy a Blumenbach lejtő alatt.

Az adenómák nevét szövettanilag rendeltük:

• kromofób - daganatok, melyeket kromofóbok halvány, ötletesen kontúrolt adenohypophysealis sejtjei képeznek (egy általános típus, amelyet a NAG képvisel);
• acidofil (eozinofil) - daganatok, amelyeket egy fejlett szintetikus készülékkel alfa-sejtek hoznak létre;
• bazofil (mucoid) - neoplasztikus képződmények, amelyek basofil (béta-sejtek) adenocitákból (a legritkább tumor) alakulnak ki.

A hormon-aktív adenómák között megkülönböztethetők:

• prolaktinómák - aktívan szekretálják a prolaktint (a leggyakoribb típus);
• szomatotropinómák - feleslegesen termelnek szomatotróp hormont;
  • corticotropinomas - serkentik az adrenokorticotropin termelését;
  • gonadotropinomas - fokozza a korion gonadotropin szintézisét;
  • tirotropinómák - nagy mennyiségű TSH-t vagy pajzsmirigy-stimuláló hormont adnak fel;
  • kombinált (polyhormonális) - kiválasztódik 2 vagy több hormontól.

A daganat klinikai megnyilvánulásai

A betegek sok tünetét, amint maguk hangsúlyozzák, eleinte nem veszik komolyan. A betegségeket gyakran banális túlmunkával vagy például a stresszel társítják. Valójában a megnyilvánulások lehetnek nem specifikusak és hosszú ideig fátyolosak - legalább 2-3 évig. Vegye figyelembe, hogy a tünetek jellege és intenzitása az adenoma agresszió mértékétől, típusától, lokalizációjától, volumenétől és sok egyéb tulajdonságától függ. A neoplazma klinika 3 tüneti csoportból áll.

1. Neurológiai tünetek:

• fejfájás (a legtöbb beteg ezt tapasztalja);
• a szemizmok károsodott beidegződése, ami okulomotoros rendellenességeket okoz;
• fájdalmas érzések a hármas idegágak mentén;
• hipotómás szindróma tünetei (VSD reakciók, mentális egyensúlyhiány, memóriaproblémák, fixációs amnézia, álmatlanság, károsult akaratú aktivitás stb.);
• az okklúzió-hidrocephalicus szindróma megnyilvánulása a cerebrospinális folyadék kiáramlásának blokádja eredményeként az intertricularis nyílás szintjén (tudatzavar, alvás, fejfájás rohamok a fej mozgatásakor stb.).

1. Neurális típusú szemészeti tünetek:

• az egyik szem látásélességében észrevehető eltérés a másiktól;
• fokozatos látásvesztés;
• mindkét szemben az érzékelés felső mezőinek eltűnése;
• az orr- vagy időbeli régiók látómezőjének elvesztése;
• atrófikus változások a felületben (szemész határozza meg).

1. Endokrin megnyilvánulások a hormontermeléstől függően:

• hiperprolaktinémia - kolosztrum ürítés a mellből, amenorrhea, oligomenorrhea, meddőség, policisztás petefészekbetegség, endometriosis, csökkent libidó, hajnövekedés, spontán vetélések, férfiak potenciaproblémái, nőgyógyászat, rossz spermaminőség a fogamzáshoz stb.;
• hipersomatotropizmus - a távoli végtagok, a szemöldök, az orr, az alsó állkapocs, az arccsontok vagy a belső szervek méretének növekedése, a hang rekedtsége és durva megsérülése, az izomdegeneráció, az ízületek trófikus változásai, mialgia, gigantizmus, elhízás stb.
• Itsenko-Cushing-szindróma (hiperkortizolizmus) - dysplasztikus elhízás, dermatózisok, csontok osteoporosis, gerinc és bordák törése, reproduktív szervek diszfunkciója, magas vérnyomás, pyelonephritis, striae, immunhiányos állapotok, encephalopathia;
• hyperthyreosis tünetei - fokozott ingerlékenység, nyugtalan alvás, megváltoztatható hangulat és szorongás, súlycsökkenés, kéz remegése, hiperhidrosis, szabálytalan pulzusszám, magas étvágy, bél rendellenességek.

Az hypophysis adenómában szenvedő emberek kb. 50% -ánál jelentkezik tüneti (szekunder) cukorbetegség. 56% -uknál látásfunkció-veszteséget diagnosztizáltak. Bizonyos fokig szinte mindenki tapasztalja az agy hipofízis hiperplázia tüneteit: fejfájás (több mint 80%), pszichoemocionális, anyagcsere-, kardiovaszkuláris rendellenességek..

A patológia diagnosztizálásának módszerei

A szakemberek egyetlen diagnosztikai sémát követnek be, ha valaki gyanítja ezt a diagnózist, amely a következőket írja elő:

• vizsgálat neurológus, endokrinológus, szemész, ENT orvos által;
• laboratóriumi vizsgálatok - általános vér- és vizeletvizsgálatok, vér-biokémiai vizsgálatok, vérvizsgálatok cukor- és hormonkoncentrációra (prolaktin, IGF-1, kortikotropin, TSH-T3-T4, hidrokortizon, női / férfi nemi hormonok);
• a szív vizsgálata egy EKG-gépen, a belső szervek ultrahangja;
• az alsó végtagok erek ultrahangvizsgálata;
• A koponya csontok röntgenképe (koraniográfia);
• az agy számítógépes tomográfia, bizonyos esetekben további szükség van az MRI-re.

Vegye figyelembe, hogy a hormonok mintavételének és biológiai anyagának tanulmányozása sajátossága, hogy a legelső vizsgálat után nem vonnak le következtetést. A hormonális kép megbízhatósága érdekében meg kell figyelni a dinamikát, vagyis a vért a kutatás céljából meghatározott időközönként ismételten adni kell..

A betegség kezelésének alapelvei

Készítsünk azonnal foglalást, ezzel a diagnózissal a beteg magasan képzett orvosi ellátásra és állandó monitorozásra szorul. Ezért nem kell támaszkodni a véletlenre, hisz abban, hogy a daganat feloldódik, és minden elmúlik. A kandalló nem tudja eltávolítani magát! Megfelelő terápia hiányában túlságosan nagy a veszélye annak, hogy visszafordíthatatlan funkcionális károsodással járjon fogyatékosság, a következményekből származó halálos esetek is előfordulnak.

A klinikai kép súlyosságától függően a betegeknek a műtét vagy konzervatív módszer alkalmazásával javasolják a probléma megoldását. Az alapterápiás eljárások a következők:

• idegsebészet - az adenoma eltávolítása transznazális hozzáféréssel (az orron keresztül) endoszkópos ellenőrzés vagy transzkraniális módszer alkalmazásával (standard elülső kraniotómiát végeznek az elülső részben) fluoroszkóp és mikroszkóp ellenőrzése alatt;

A betegek 90% -át transznazálisan operálják, 10% -uk transzkraniális ectomiát igényel. Az utóbbi taktikát masszív (3 cm-nél nagyobb) daganatok, az újonnan kialakult szövet aszimmetrikus növekedése, a nyeregből történő lézió, a másodlagos csomópontokkal rendelkező daganatok esetében alkalmazzák.

• gyógyszeres kezelés - számos dopaminreceptor-agonista, peptidtartalmú szer, célzott gyógyszer felhasználása a hormonok korrekciójára;
• sugárterápia (sugárterápia) - protonterápia, távoli gammaterápia a Gamma Knife rendszer segítségével;
• kombinált kezelés - a program menete egyszerre több meghatározott terápiás taktikát kombinál.

Nem a műtét használatát, hanem a hipofízis adenoma diagnosztizálásával küzdő személy megfigyelésének ajánlását az orvos fokális neurológiai és szemészeti rendellenességek hiányában a tumor hormonálisan inaktív viselkedésében tudja megtenni. Egy ilyen beteget egy idegsebész kezel, szoros együttműködésben az endokrinológus és a szemész segítségével. A kórterem szisztematikus vizsgálata (évente 1-2 alkalommal), MRI / CT, szem- és neurológiai vizsgálatokra, a vérben levő hormonok mérésére utal. Ezzel párhuzamosan a személy célzott szupportív terápián vesz részt.

Mivel a műtéti beavatkozás az agyalapi mirigy adenoma vezető kezelése, röviden rávilágítunk az endoszkópos műtét műtéti folyamatára..

Transznazális műtét az agy hipofízis adenómájának eltávolítására

Ez egy minimálisan invazív eljárás, amely nem igényel kraniotómiát, és nem hagy maga után kozmetikai hibákat. Gyakrabban helyi érzéstelenítésben végzik el, a sebész fő eszköze endoszkóp lesz. Az idegsebész optikai eszközt használ az agydaganat eltávolításához az orron keresztül. Hogy történik mindez??

• Az eljárás idején a beteg ülő vagy fél ülő helyzetben van. Egy vékony endoszkópcsövet (legfeljebb 4 mm átmérőjű) helyezünk óvatosan az orrüregbe, a végén videokamerával felszerelve.
• A lézió és a szomszédos struktúrák valós idejű képe továbbításra kerül az intraoperatív monitorra. A sebész az endoszkópos szonda előrehaladtával egymást követő manipulációk sorozatát hajtja végre az érdeklődő agy részéhez.
• Először az orr nyálkahártyáját eltávolítják, hogy kitárolja és kinyissa az elülső falat. Ezután a vékony csontos septumot elvágják. Mögötte a kívánt elem - a török ​​nyereg. Egy kis lyukat készítenek a sella turcica alján egy kis csontdarab elválasztásával.
• Ezenkívül az endoszkópos cső csatornájába helyezett mikrosebészeti műszerek - a sebész által biztosított hozzáférésen keresztül - fokozatosan elválasztják a kóros szöveteket, amíg a daganat teljes mértékben kiküszöbölődik..
• A végső szakaszban a nyereg aljában létrehozott lyukat csontdarabokkal zárják le, amelyet speciális ragasztóval rögzítenek. Az orráthaladásokat óvatosan antiszeptikumokkal kezelik, de nem szabad megrontani őket.

A beteget a korai szakaszban aktiválják - már a minimálisan traumatikus idegműködés utáni első napon. A kórházból 3-4 napra ürítik, majd speciális rehabilitációs kurzuson kell részt venni (antibiotikumos terápia, fizioterápia stb.). Annak ellenére, hogy a hipofízis adenoma kimetszésén átesették a műtétet, néhány beteget felkérnek arra, hogy emellett tartsanak be hormonpótló terápiát.

Az endoszkópos eljárás során az intra- és posztoperatív szövődmények kockázata minimalizált - 1% -2%. Összehasonlításképpen, az AHM transzkraniális rezekciója után eltérő természetű negatív reakciók kb. 6-10 embernél fordulnak elő. 100 operált beteg közül.

Egy transznazális ülés után a legtöbb embernek nehézségekbe ütközik egy ideig az orr légzése, kellemetlen érzés az orrdugányban. Ennek oka az orr egyes struktúráinak szükséges intraoperatív megsemmisítése, ennek eredményeként fájdalmas tünetek. Az orrdugós régióban tapasztalható kellemetlenséget általában nem tekintik szövődménynek, ha az nem fokozódik és nem tart sokáig (akár 1–1,5 hónapig)..

A műtét hatásának végső értékelése csak 6 hónap elteltével lehetséges az MRI-vizsgálatok és a hormonteszt eredményeinek felhasználásával. Általánosságban elmondható, hogy időszerű és helyes diagnózissal és műtéti beavatkozással, jó minőségű rehabilitációval kedvező a prognózis..

Következtetés

Nagyon fontos a legjobb idegsebészeti szakemberek felkutatása.... A külföldre utazás bölcs döntés, de nem mindenki képes kezelni pénzügyi szempontból, például Izraelben vagy Németországban.

Prágai Központi Katonai Kórház.

Felhívjuk figyelmét, hogy a Cseh Köztársaság nem kevésbé sikeres az agyi idegsebészet területén. A Cseh Köztársaságban az agyalapi adenómákat a legfejlettebb adenomektómiás technológiák alkalmazásával biztonságosan kezelik, technikailag hibátlanul és minimális kockázattal. A Cseh Köztársaság és Németország / Izrael közötti különbség az, hogy a cseh klinikák szolgáltatása legalább a felére csökken, és az orvosi program mindig magában foglalja a teljes rehabilitációt.