Klinikai vérvizsgálat krónikus lymphocytás leukémia esetén. A betegség első laboratóriumi tünete a leukocitózis relatív és abszolút limfocitózissal. Morfológiai szempontból a limfociták nem különböznek a normálistól. A proszimociták általában nem több, mint 2%.

A krónikus limfocitikus leukémia ritka változata létezik, amelyben a prolimfociták több mint 10% -a van, de kevesebb mint 55% (ha a prolimociták száma több, mint 55%, akkor a proliferációs leukémiát diagnosztizálják). A betegség ezen változatának menete sokkal agresszívebb, és megközelíti a propolimfocitikus leukémiát..

A Gumprecht árnyékait természetesen felismerik - a leukémiás megváltozott limfociták elpusztult magjait (vérkenet készítése során keletkezett mű). A progresszió során növekszik a leukocitózis és a limfocitózis, a vérszegénység és a thrombocytopenia. A vérszegénység és a trombocitopénia autoimmun lehet, amint azt az antitestek kimutatása és a glükokortikoszteroidokra adott pozitív válasz is igazolja.

Csontvelő vizsgálat krónikus limfocita leukémiában. Diagnosztikai jelentőséggel bírnak a myelogramban levő limfociták több mint 30% -ának kimutatása (ha az aspirátumot nem hígítják a perifériás vérrel) és a csontvelő limfoid infiltrációja trepanobiopsia szerint. A csontvelő infiltrációjának prognosztikai jelentősége van: a nodularis és intersticiális léziók kedvezőbbek, mint a diffúz.

Biokémiai és immunológiai vizsgálatok krónikus lymphocytás leukémiában. Krónikus lymphocytás leukémia esetén a biokémiai paraméterekben nincsenek patognómiai változások. Ugyanakkor a húgysav (leukocitózissal), az összes LDH tartalom növekedése (tükrözi a tumor tömegét és kedvezőtlen prognosztikai jele), valamint a hypogammaglobulinemia, összefüggésben a fertőző szövődmények gyakoriságával..

A legtöbb betegnél csökkent G, M és A. immunoglobulinszint. Az immunfenotípus meghatározása rendkívül fontos a diagnózis és a differenciáldiagnózis szempontjából. Jellemző immunfenotípus a B-sejt CLL-ben: CD5 +, CD19 +, CD20 +, CD22 ±, CD79a +, CD23 +, CD43 +, CDllct, CD10-, ciklin D1-. Az FMC7 és a CD79b általában negatív.

Az immunfenotípus meghatározásakor ajánlatos felmérni a CD38, ZAP-70 és CD52 expresszióját. A CD38 és / vagy a ZAP-70 expressziója korrelál az "u-CLL" kimutatásával, és rossz prognosztikai jel. CD52 marker - "célpont" monoklonális anti-CD52 ellenanyaggal (Campath-1) történő kezeléshez.

Cytogenetikai és molekuláris genetikai vizsgálatok krónikus limfocita leukémiában. Egy rutin citogenetikai vizsgálatban a kariotípus változásait a CLL-ben szenvedő betegek több mint 50% -ában, FISH-elemzéssel - 80% -ában észlelték. A leggyakoribb rendellenességek a 12. triszómia (az esetek 20% -a), a kromoszómák deléciója (lq) (20%), 13q és 14q (50%), 6q21 (5%) vagy 17p13 (p53 lókusz - az esetek 10% -a). A kariotípus változásaival, különösen a többszörösével, a betegség prognózisa romlik.

Kutattak összefüggéseket a kromoszómális transzlokációk és a leukémia szempontjából fontos onkogének között: t (ll; 14) - a BCL-1-vel (meg kell jegyezni, hogy a BCL-1 túlzott expresszióját gyakrabban figyeljük meg a köpeny zóna limfómájában); t (14; 18) - a BCL-2-vel (a BCL-2 gén expressziója, amely megakadályozza az apoptózis kialakulását, növekszik a CLL előrehaladtával). Mint már említettük, a p53 gén mutáció, amelyet a betegek 10% -ában detektálnak, kedvezőtlen prognosztikai értékkel rendelkezik..

A B-sejtes krónikus limfocita leukémia diagnosztizálása akkor támogatható, ha a következő tünetek vannak jelen:
1) az abszolút perifériás vér limfocitózis meghaladja a 10 • 10 9 / l-t;
2) könnyű mikroszkóppal a limfociták normális morfológiájúak (az atipikus limfociták kevesebb mint 10% -a);
3) jellegzetes immunfenotípus;
4) a csontvelő limfocitális beszivárgása (a limfociták több mint 30% -a a mielogram, a csontvelő limfoid metaplasiája a trepanobioptate-ben).

A differenciáldiagnózist olyan betegségekkel végezzük, amelyeket lymphadenopathia és lymphocytosis kísér. Ide tartoznak más limfoproliferatív betegségek (nem Hodgkin limfómák, szőrös sejtes leukémia), vírusos (rubeola, kanyaró, citomegalovírus, HIV-fertőzés, herpesz, fertőző mononukleózis) és néhány bakteriális fertőzés (toxoplazmózis, tuberkulózis).

A reaktív és daganatos lymphadenopathiákban és a limfocitózisban a klinikai kép nem döntő a diagnózis szempontjából, azonban számos hematológiai paramétert figyelembe kell venni (minden esetben nincs Humprecht árnyéka, vírusos fertőzésekben kis számú plazma sejt jelenhet meg, nem-Hodgkin limfómák és szőrös sejtes leukémia jellemzi, és a polimorfizmus jellemzi másik immunfenotípus).

A krónikus limfocita leukémia differenciáldiagnosztikája és végleges diagnózisa a nyirokcsomó és a csontvelő trepanobiosia szövettani vizsgálatán, a mielogram, a limfocita immunofenotípus elemzésén, a szerológiai és kulturális vizsgálatok adatain alapul (a fertőző betegségek kizárása érdekében).

A lymphocytás leukémia vérvizsgálati mutatói

A vérvizsgálat kimutatja a krónikus limfocita leukémiát, amelynek mutatói e betegség fennállását mutatják. A betegséget kis limfocita limfómának vagy limfocitikus limfómának is nevezik, amelyet CLL-ként rövidítünk. A betegség a klonális limfoproliferatív neoplasztikus betegségekhez tartozik, azaz rosszindulatú daganat, amelyben az érett atipikus sejtek intenzíven osztódnak. A vérben található veszélyes rák jelenléte?

Betegség kialakulása

A krónikus limfocita leukémiát az európai országokban és Észak-Amerikában a 100 ezer közül 3-4 embernél diagnosztizálják, idős betegek esetében ez a szám 20 főre emelkedik. Sőt, ez a patológia kétszer nagyobb valószínűséggel észlelhető a férfiakban. A betegséget a megváltozott sejtek - limfociták - ellenőrizetlen megoszlása ​​kíséri - amelyek a test különféle szöveteit érintik - ez befolyásolhatja a csontvelőt, a nyirokrendszer csomópontjait, lép, májat és más szerveket.

Átlagosan az esetek 96% -ában a krónikus limfocita leukémia B-lymphocytikus természetű, vagyis a limfoid őssejtek a csontvelőben helyezkednek el, ahol B-limfocitákká érik el őket. A fennmaradó 3-4% a thymus területére mozog - a thymus mirigybe, ahol T-limfocitákká érik el, ezért a betegséget T-limfocitikus eredetű betegségként jellemzik.

Normál állapotban a B limfociták számos fejlődési stádiumon mennek keresztül, amíg plazmasejtekké alakulnak, amelyek felelősek a humorális immunmechanizmusokért. De ez vonatkozik a tipikus limfocitákra, míg az atipikus fejlõdésû sejtek nem érik el a végsõ stádiumot, de felhalmozódnak a vérképzési rendszerben, különféle rendellenességeket provokálva az immunitás aktivitásában.

Ez a rosszindulatú betegség rendkívül lassan halad tovább, és vannak olyan esetek is, amikor a betegség tünetmentesen progresszálódik évekig.

A leukémia krónikus limfocita típusát nehéz diagnosztizálni, mivel nincs kifejezett tünetei, amelyek arra kényszerítik az embert, hogy időben orvoshoz forduljon.

Leggyakrabban ezt a rákot véletlenszerűen észlelik, amikor vérvizsgálatot írnak elő egy másik betegség diagnosztizálására, vagy rendszeres megelőző vizsgálatok során. Ez a krónikus betegség akkor gyanítható, ha mikrononként több mint 5000 limfocita sejt található a vérvizsgálatban..

Klinikai (részletes) vérvizsgálat

Bármely diagnosztikai vizsgálat feltétlenül magában foglalja a KLA vérátvételét - egy általános (részletes) vérvizsgálatot. Ez a tanulmány kimutatja a vérsejtek szintjét, és ebben az esetben különös figyelmet kell fordítani a leukociták számára. A CLL első jeleit leggyakrabban egy szakmai vizsgálat során észlelik, amely feltétlenül magában foglalja a CLL elemzés leadását. Ez a leggyakoribb diagnózis az ilyen típusú daganatoknál..

Ritkábban fordul elő, amikor a beteg szakemberhez fordul, rossz egészségre panaszkodva. Az első gyanú ebben a helyzetben az ARVI-ra hárul. Az orvos azt írja elő, hogy adjon vért klinikai elemzéshez. A legtöbb esetben így lehet kimutatni a limfocitikus leukémia akut formáját. A limfocitikus leukémia vérvizsgálata megnövekedett számú atipikus sejt limfocitózisának jelenlétét jelzi a perifériás vérben.

Ez a betegség egyértelmű jele..

Ha a normát vesszük figyelembe, akkor a limfociták szintje 17-37%. Ez a leukociták legszélesebb csoportja, gyermekeikben ezek szintje elérheti az összes fehérvérsejt felét. Ezek a különféle betegségekkel szembeni immunitás fő fegyvere, mivel felelősek a termelt ellenanyagokért..

A megnövekedett arány jelzi annak valószínű veszélyét, hogy az immunrendszer nem képes megbirkózni. Ez azonban nem indokolja a limfocitikus leukémia azonnali diagnosztizálását, mivel egy ilyen tünet számos betegség klinikai képében megtalálható. Számos diagnosztikai vizsgálat szükséges. Ezen tünet mellett számos olyan jel van, amelyek jelzik a rosszindulatú vérképződés lehetséges jelenlétét:

• Ha a betegség későbbi stádiuma alakul ki, akkor az elemzés nemcsak a leukocita-összetételben, hanem más vérkomponensek arányos arányában is megmutatja a megsértéseket. A kudarcok vérszegénység kialakulásához vezetnek - csökken a hemoglobin és a trombocitopénia - alacsony a vérlemezkeszám.
• A CLL tünetei között meg kell említeni az éretlen leukociták jelenlétét, amelyek a vérképző rendszerön kívül keringnek, ezek lehetnek limfoblasztok és prolimfociták. Normál állapotban kis mennyiségben vannak a vérképző szervekben, de nem hatolnak be a perifériás vérbe..
• A limfocitikus leukémia megerősítésére vérvizsgálat derül ki a limfociták biomateriálisan leomlott magjai összetételében, amelyeket az orvosi gyakorlatban Humprecht árnyékainak hívnak. Ezek a rosszindulatú betegség jellegzetes jellemzői..

Az általános vérvizsgálaton kívül a betegnek biokémiai tesztet kell elvégezni, amely számos eltérést derít fel.

Biokémia a rosszindulatú daganatok kimutatására

A vér biokémiája számos változást, rendellenességet mutat fel az immunrendszer és más rendszerek működésében, de ez a betegség későbbi szakaszaiban fordul elő. A kezdeti szakaszokban ez a fajta diagnózis nem mutathat jelentős változásokat a vér összetételében. A vérkép krónikus limfocita leukémiában ebben az esetben a következő:

• Ha a betegség előrehalad, az elemzés hyproproteinemia (a fehérje szintjének csökkenése a vér plazma részében) és hypogammaglobulinemia (az immunoglobulinok koncentrációjának csökkenése a vér szérum részében) jelenlétét mutatja. Ez utóbbi tényező ahhoz vezet, hogy a limfocita leukémiában szenvedő beteg teste nem képes ellenállni a különböző fertőző kórokozóknak.
• Amikor a krónikus limfocita leukémia a májsejteket érinti, a vér biokémiájában megfigyelhetők a májfunkciók változásai: az ALT (a transzferáz csoportból származó enzim alanin-aminotranszferáz) és az AST (aszpartát aminotranszferáz - azonos enzimekből álló elem) szintje azt jelzi, hogy a betegség mennyire károsította a máj parenchyma sejtjeit. Az olyan mutatók, mint a GGT (gamma-gutanil-transzferáz - a májsejtek membrán-enzime) és az alkalikus foszfatáz (az alkalikus foszfatáz enzim), megmutatják, hogy van-e epeállás. Az összes bilirubin attól függ, hogy a máj mennyire teljesíti szintetikus funkcióit.

A vizsgálati arányok a betegség mértékétől függenek. De a rendellenességek azonosítása nem jelenti a rosszindulatú folyamat pontos jelét. A szakembernek adatokat kell szereznie a rendelkezésre álló változásokról, fel kell mérnie a különféle paraméterek egymáshoz viszonyított arányát és a rendelkezésre álló szabályozási adatokat.

Ezenkívül a vérvizsgálat nem elegendő, és pontos diagnózis megállapításához számos speciális vizsgálat szükséges..

Milyen terápiát alkalmaznak ebben a betegségben?

A modern terápiában nincs olyan radikális módszer, amely kiküszöböli ezt a rosszindulatú formációt. Ha a fejlődés kezdeti szakaszában kimutatták a krónikus limfocita leukémiát, és az elemzés stabil leukocitózist mutat - legfeljebb 20-30-10⁹ / l, akkor a kezelést nem írják elő. A beteget megfigyelés alatt tartják, és 3-6 havonta ellenőrző vérvizsgálatot vesz.

Kezelésre lesz szükség, ha a betegnek a betegség nyilvánvaló tünetei vannak (láz, testsúlycsökkenés stb.), A leukocitózis 50 10 from / l-ről növekszik. Ebben az esetben a kezelés a következő tevékenységeket foglalhatja magában:

1. Kemoterápia. Ez a meglévő tünetekre adott válasz, és alkilező gyógyszerek, például Chlorambucil monoterápiában történő alkalmazásával vagy glükokortikoid gyógyszerekkel kombinálva történik. Az ilyen terápia már régóta létezik, de manapság a szakértők a leghatékonyabb gyógyszer, a fludarabin fontosságát tekintik, mivel hosszabb remisszió-időket biztosít..
2. Glükokortikoid terápia: immunohemolitikus vérszegénység és thrombocytopenia esetén ajánlott. Előírták a prednizolon-kezelést, de bizonyos óvintézkedésekre van szükség, mivel fennáll a fertőző léziók megnyilvánulásának veszélye..
3. Monoklonális antitestek használata. Ebben a csoportban az első gyógyszer a rituksimab. Körülbelül 75% -os válaszarányt ad, ha a krónikus limfocita leukémiát korábban nem kezelték ezzel a módszerrel. Ebben az esetben a teljes remisszió minden ötödik kezelésben részesülő betegnél jelentkezik. Vannak más hasonló hatású gyógyszerek is, amelyeket kizárólag egyénileg írnak fel..
4. Sugárkezelés. Hasonló módszerre van szükség, ha a betegség az utóbbi, negyedik időszakba került, és nem alkalmazható más kezelési módszerekre. Ebben az esetben vérszegénység, trombocitopénia, nyirokcsomók vagy lép növekedése a testben, idegtörzsek limfocitikus beszűrődése lép fel. A limfocita szintje jelentősen növekszik. A terápia a beszivárgáson átesett szerv helyi besugárzásából áll.
5. Splenectomia. A CLL kezelésére ez a módszer hatástalan, és szélsőséges esetekben alkalmazható, amikor a glükokortikoid terápia nem hatékony, vagy ha a lép jelentősen megnövekedett..

A daganatok kiszámíthatatlansága ellenére fontos a korai diagnosztizálás és monitorozás. De az ilyen betegség ellen nincs profilaxis..

Akut limfocita leukémia

Az akut limfocitikus leukémia a vérdaganatok egyik típusa, egy rosszindulatú betegség, amelyben a vörös csontvelő normál szövetét tumor helyettesíti, a limfociták éretlen prekurzorainak aktív proliferációja lép fel - limfoblasztok.

Akut limfocita leukémia számok és tények szerint:

• Az "akut leukémia" általános kifejezést 1889-ben használta először Wilhelm Ebstein tudós. Úgy döntött, hogy különbséget tesz a lassan áramló krónikus leukémia és az akut között, amelyek gyorsabban alakulnak ki és gyakran a betegek halálához vezetnek..
• Az akut leukémiákat két csoportra osztják: lymphoblasztikus (lymphocytic leukémia) és nem lymphoblasztikus (myeloid leukémia).
• Az akut limfocita leukémia gyermekkorban gyakoribb. Leggyakrabban a betegség 1-6 éves gyermekeknél jelentkezik.
• A limfoblastikus leukémia előfordulásának második növekedése 50-60 éves korban figyelhető meg.
• A fiúk gyakrabban betegnek, mint a lányok, a férfiak gyakrabban, mint a nők (arány körülbelül 2: 1).
• 15 éves korig az akut limfocita leukémia kialakulásának kockázata 1: 2000.

Limfocita sejtek: felépítés, funkciók, típusok, kialakulásának helye és módja.

A limfociták az immunrendszer sejtjei, amelyek felelősek a test védelmében az idegen anyagok, vírusok, baktériumok ellen. A limfociták egyfajta fehérvérsejt - leukociták.

A limfociták típusai:

Név	Funkciók
B-limfociták	Antitestek szintetizálása - olyan molekulák, amelyek antigénekhez (idegen részecskékhez) kötődnek és immunválaszt váltanak ki. A T-limfociták felelősek a B-limfociták aktiválásáért. B-limfociták megváltozása aktiválás után: némelyikük plazmasejtekké alakul és immunválaszt kiváltó antitesteket választanak ki; mások memória B-sejtekké alakulnak - hosszú ideig tárolódnak a testben, és készen állnak az immunválasz gyors kiváltására, amikor az antigén újra behatol.
T-limfociták	A T-limfociták típusai és funkciói: T gyilkosok. Elpusztítják a test saját káros sejtjeit: vírusokkal, baktériumokkal, tumorsejtekkel fertőzött. A Killer T-sejtek kulcsszerepet játszanak az antivirális immunitásban. T-segítők. Aktiválja az immunválaszban résztvevő sejteket: B-limfociták, T-gyilkosok, monociták, NK-gyilkosok. T szupresszorok. Gátolja a T-helper funkciót, ezáltal szabályozva az immunválasz erősségét és időtartamát.
NK sejtek	Ezeket a limfocitákat természetes gyilkos sejteknek is nevezik. Elpusztítják a sérült sejteket, amelyeket a gyilkos T-sejtek nem tudnak elpusztítani. Leggyakrabban tumorsejtek, valamint bizonyos vírusok által érintett sejtek.

A limfociták képződése a testben

Minden vérbe belépő limfocita a hematopoiesis szerveiben található számos sejt megosztásának utolsó fázisa. Az érett limfociták már nem képesek szaporodni és más sejtekké alakulni - fejlődésük teljes.

A limfocitaképződés stádiumai:

• Általában az összes vérképzés multipotens őssejttel kezdődik. Ez "univerzális", és bármilyen vérsejt elődejévé válhat: eritrociták, vérlemezkék, bármilyen típusú leukocita.
• Az új limfociták kialakulásához az "univerzális" őssejtet átalakítani kell lymphopoiesis progenitor sejtté. Csak limfoid sejtek képződhetnek belőle, mások nem.
• A későbbi megosztás során ez a sejt limfoblakkmá, majd prolimpocitává alakul.
• A prolimocita közvetlenül NK sejtekké vagy "kis limfocitákká" alakulhat át - ez a T és B limfociták prekurzora.
• A T-limfociták hatására a B-limfociták plazmasejtekké alakulnak és antitesteket választanak ki.

Központi nyirok szervek
Szerv	Leírás
Vörös csontvelő	A limfocita érés kezdeti stádiumát a vörös csontvelőben végzik. Gyermekekben ez a vérképző szerv minden csontot kitölti. Felnőttkorban a vörös csontvelő egy része zsírszövetté alakul, elsősorban a csigolyákban, a bordákban, a medencecsontokban, a koponyában, a karok és a lábak hosszú csontokban koncentrálódik. A fiatal limfociták a vörös csontvelő perifériás részén helyezkednek el, és érett állapotukban fokozatosan a központba mozognak. Ezután a limfociták elhagyják a vörös csontvelőt a véráramba és migrálnak a perifériás limfoid szervekbe, ahol érik..
Thymus (thymus mirigy)	A thymus mirigyben a T-limfociták érésének kezdeti stádiumát hajtják végre. A thymus a legaktívabb a korai gyermekkorban. Két rész van megkülönböztetve benne: a központi és a környező kéreg. A kéreg T-limfocitákat tartalmaz. Érett állapotban egyre mélyebbre lépnek, és végül belépnek a véráramba, vándorolnak a perifériás limfoid szervekbe. A thymus atrófia serdülőkorban kezdődik.
Perifériás limfoid szervek
Szerv	Leírás
Lép	A lépben a vörös és a fehér pép izolálódik. A fehér pépben T- és B-limfociták érkeznek, amelyek ide vándorolnak a tímuszból és a vörös csontvelőből. Ha a vörös csontvelő megsérült, a lép átveheti funkcióit.
A nyirokcsomók	A nyirokcsomók az egész testben eloszlanak, de egyetlen szervként működnek együtt. Ezekben a T- és B-limfociták érése történik.. 4-8 éves korban a nyirokcsomók aktivitása maximális. 13-15 éves korukban kialakulása befejeződik. És 20-30 év alatt kezdődik a fokozatos atrófia.
A nyirokszövet felhalmozódása a bélben	Végezzen nagyjából ugyanazt a funkciót, mint a nyirokcsomók.

Akut limfocita leukémia okai

A betegség kialakulásának elsődleges oka egy mutáció, amelynek eredményeként rosszindulatú lymphoblastic sejt jelenik meg a vörös csontvelőben. Úgy gondolják, hogy még a születés előtt is jelen van a baba testében. A lymphocytás leukémia kialakulásához azonban ez általában nem elegendő..

Egyéb negatív tényezőknek a testre kell hatniuk:

• Kromoszómás betegségek. Megsértik a kromoszómák számát és szerkezetét. Például a Down-kórban szenvedő gyermekeknek 40-szer nagyobb a lymphocytás leukémia kialakulásának kockázata 4 éves kor előtt..
• A sugárzás hatása. A tudósok megállapították, hogy a lymphoblasztikus leukémia gyakoribb az alábbi csoportokban:
  • munkavállalók, akik sugárzást bocsátó berendezéseket karbantartanak;
  • Japán lakosai, akik egy időben Hirosima és Nagasaki bombázásának áldozatává váltak;
  • Ukrajna lakosai, akik a csernobili atomerőműben bekövetkezett baleset áldozatává váltak, valamint azok, akik jelenleg fokozott sugárzási háttérrel rendelkező területeken élnek;
  • olyan rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek, akik sugárterápiás terápián részesültek
  • gyermekek, akiknek anyja terhesség alatt röntgenfelvételen esett át (a kockázat kissé növekszik, de minden új eljárással növekszik).
• Rákkeltő. Számos mérgező anyag van, amelyek lenyelése növeli a daganatok kialakulásának kockázatát..
• Fertőzések. Jelenleg nem ismert, hogy mely vírusok vagy baktériumok provokálhatják a limfoblasztikus leukémia kialakulását. Egyes tudósok úgy vélik, hogy nem maga a fertőzés játszik szerepet, hanem az immunrendszer helytelen reakciója..

Az akut limfocita leukémia megnyilvánulása

Patológiás változások a testben akut lymphoblastic leukémia esetén, amelyhez az összes tünet társul:

• A daganatos szövet jelenléte. Valójában egy rosszindulatú daganat nő a vörös csontvelőben.
• A vérképzés megsértése. A daganatsejtek klónja növekszik a limfoid szervekben, és kiszorítják a normál szövetet. Ennek eredményeként az egyéb típusú leukociták, eritrociták, vérlemezkék termelése hirtelen csökken..

Az akut leukémia tünetei mindig azonosak, típusától függetlenül. Nincsenek olyan specifikus jelek, amelyek alapján a diagnózist egyértelműen meg lehetne határozni. Az orvos az akut limfoblasztikus leukémiát csak vizsgálat után tudja diagnosztizálni.

Akut limfocita leukémia tünetei:

• Gyengeség, fokozott fáradtság, rossz közérzet.
• Csökkent étvágy.
• A testhőmérséklet emelkedése nyilvánvaló ok nélkül.
• Sápadtság. A fenti tünetek vérszegénység (a vörösvértestek számának, - eritrociták számának csökkenése), mérgezés miatt jelentkeznek..
• Fájdalom a karokban, lábakban, gerincben. A daganatszöveteknek a vörös csontvelőben történő növekedése miatt merül fel.
• Duzzadt nyirokcsomók. A bőr alatt érezhetők, és néha jól láthatóak a vizsgálat során.
• Megnövekedett vérzés. Vérzések fordulnak elő a bőr alatt, a belső szervekben. A vér a vágások után lassabban áll le. Ennek oka a vérlemezkék számának csökkenése a vérben, amelyek felelősek a véralvadásért..
• Az agykárosodás jelei: fejfájás, hányinger és hányás, fokozott ingerlékenység. Akut lymphoblasticus leukémia esetén a vérképződés fókuszai a vörös csontvelőn kívül fordulnak elő - idegrendszerben helyezkedhetnek el.

Az akut limfoblasztikus leukémia diagnosztikája

Általános szabály, hogy a terapeuta először akut limfocitikus leukémiát gyanít, amikor az általános vérvizsgálatban megfelelő patológiás változásokat találnak. Ezt követően a beteget általában hematológiai klinikára irányítják további vizsgálat és pontos diagnózis céljából..

Az akut limfocita leukémia gyanújára előírt vizsgálatok:

A tanulmány címe	Leírás	Hogy van?
Általános vérvizsgálat	Az általános vérvizsgálat a leggyorsabb és legmegfizethetőbb módszer, amely lehetővé teszi a betegség gyanúját és a páciens további vizsgálatra küldését. Az akut lymphocytás leukémiában szenvedő betegek 10% -ában a vérkép normális - gyakran nem tudják azonnal megbecsülni a betegséget. A betegek 90% -ában kóros változásokat észlelnek: A leukociták számának hirtelen növekedése. A különböző típusú leukociták arányának változása: a limfociták száma hirtelen növekszik, míg a többi típus csökken. Fiatal, éretlen limfocitákat találnak, amelyeknek általában nem lehetnek jelen. A vörösvértestek és a hemoglobin - vérszegénység csökkenése. Csökkent a vérlemezkeszám. Megnövekedett vörösvértestek ülepedési arány.	A vért az ujjaktól szokásos módon veszik fel, egy speciális skorfferrel szúrva.
A laktát-dehidrogenáz (LDH) enzim szintjének meghatározása a vérben.	Minél nagyobb az LDH-tartalom, annál súlyosabb a betegség.	A kutatásra szánt vért egy vénából kémcsőbe gyűjtik.
A piros csontvelő punkciója	Akut limfocita leukémia esetén a fő kóros változások a vörös csontvelőben fordulnak elő. Ezért a minta tanulmányozása segít sok értékes információ megszerzésében.. Vörös csontvelő vizsgálatok: Mielogram: a különféle sejttípusok számát számolja mikroszkóp alatt. Segít felismerni a rosszindulatú robbantó sejteket. Citokémiai reakciók. Speciális kémiai reakciók, amelyek segítenek megkülönböztetni a lymphoblasztikus vagy nem limfoblastikus leukémiára jellemző robbanásos sejteket. Immunfenotipizálása. Speciális immunológiai reakciók, amelyek segítenek azonosítani a daganatban a robbantott sejtek típusát. Citogenetikai kutatások. Segít felismerni a kromoszóma lebontásait, amelyek a betegség kialakulását okozhatják. Polimeráz láncreakció (PCR). Segít meghatározni azokat a mutációkat, amelyek leukémiához vezethetnek.	A vörös csontvelő átszúrása különféle helyeken végezhető: Ilium szárny - élek közvetlenül a bőr alatt vannak, jobb és bal oldalon a medence régiójában. Sternum - a bőr alatt, a mellkas közepén helyezkedik el. A csigolyák spinous folyamata - kis gumók formájában - a hátsó közepén kinyúlik az egyes csigolyák felett. Ezt a módszert ritkán használják.. Lábcsontok: combcsont, sípcsont, calcaneus. A csontvelő punkcióját speciális tűvel és fecskendővel hajtják végre. A tű bemerítésével a csontba és a fecskendő dugattyájának kortyolgatásával az orvos megkapja a szükséges mennyiségű vörös csontvelőt. Az eljárás elég fájdalmas. Helyi vagy általános érzéstelenítésben végezzük..
Belső szervek vizsgálata	Ultrahanggal, számított, mágneses rezonancia leképezéssel végezzük a lép és más belső szervek állapotának felmérését, növekedésük azonosítását.	A kutatásokat az orvos utasításai szerint végzik.
Röntgen, számítógépes tomográfia, a mellkas mágneses rezonanciája	Sok betegnél megfigyelték a tímusz és az intrathoracikus nyirokcsomók növekedését..
Lumbális punkció	Az ágyéki punkció során az orvos kis mennyiségű cerebrospinális folyadékot kap. Néhány betegnél (100 betegből átlagosan 3-5) leukémiás sejtek találhatók benne. Ez az idegrendszer károsodását jelzi..	Az orvos a betegt a kanapé oldalára helyezi. Az ágyéki régióban a bőrt fertőtlenítő oldattal kezelik, és helyi érzéstelenítést végeznek. Egy speciális tűt dugnak be a csigolyák közé, és megkapják a szükséges mennyiségű cerebrospinális folyadékot, amelyet laboratóriumba küldnek elemzésre.

Akut limfocita leukémia kezelése

Kemoterápia akut limfocita leukémia esetén

A kemoterápiás gyógyszerek olyan gyógyszerek, amelyek gátolják a tumornövekedést és elpusztítják a tumorsejteket. A készítményeket és azok adagolását szigorúan egyénileg választják ki, néhány tényezőtől függően:

• A limfocitikus leukémia típusa, a tumorsejtek jellemzői.

• A beteg testének általános állapota. Különleges képletek alapján értékelik:
  • Karnovsky index. 1 és 100% között lehet:
    • 100% -80% - a fizikai aktivitás normális, a betegnek nincs különösebb ápolás;
    • 70% -50% - az aktivitás korlátozott, de a beteg tud vigyázni magára;
    • 40% -10% - a betegnek állandó ellátásra van szüksége, vagy kórházban kell kórházba szállítani.
  • ECOG skála:
    • 0 pont - a beteg aktivitása nem csökken, egészséges embernek felel meg;
    • 1 pont - a beteg ülő és könnyű munkát végez, de nem képes kemény munkára;
    • 2 pont - a beteg nem képes még könnyű munkát elvégezni, de képes kiszolgálni magát;
    • 3 pont - a beteg ébrenlétének felét az ágyban vagy egy székben tölti, csak részben képes kiszolgálni magát;
    • 4 pont - fogyatékossággal élő személy, aki székre vagy ágyra korlátozódik.
  
  
• A komorbiditási index egy speciális mutató, amelyet a betegek előrejelzésének felmérésére fejlesztettek ki, figyelembe véve a beteg életkorát és az ezzel járó betegségek jelenlétét..
• A beteg személyes hozzájárulása bizonyos gyógyszerekkel történő terápiához.

Az akut limfoblasztikus leukémia kemoterápiás típusai:

• Radical - célja a tartós javulás elérése a teljes gyógyulásig.
• Paliatív - általában idős betegekben végzik, hogy enyhítsék az állapotot és meghosszabbítsák az életet.

A fő kemoterápiás gyógyszerek, amelyeket az akut limfocita leukémia kezelésére használnak (szigorúan az orvos előírásainak megfelelően):

• citarabin;
• Daunorabicin (idarubicin, doxarubicin);
• Mitoxantrone;
• etopozid;
• amszakrin;
• 5-azacitidin;
• Fludarabine;
• vinkrisztin;
• ciklofoszfamid;
• metotrexát;
• L-aszparagináz.

A kemoterápiás gyógyszereket intravénásán és a cerebrospinális folyadékba kell injektálni (ez az agykárosodás megelőzéséhez vagy kezeléséhez szükséges).

A stabil pozitív dinamika megállapítását követően a kemoterápiás gyógyszereket továbbra is alkalmazzák a hatás megszilárdítása és a visszaesés megelőzése érdekében..

Az akut limfocita leukémia társkezelése

A kísérő kezelés kiegészíti a kemoterápiát, segíti a tünetek leküzdését, javítja a beteg állapotát és helyreállítja az életfunkciókat.

A kezelés célja	Tevékenység*
A vérszegénység és a hemoglobinszint emelése.	Vörösvértest-transzfúzió. Arra törekszenek, hogy a vér hemoglobin-tartalma 80-100 g / l legyen.
Küzdelem a fokozott vérzés, fokozott véralvadás ellen.	A trombocita koncentrátum transzfúziója. Törekedjen arra, hogy a vérlemezkeszám 20-50 * 10 9 / l legyen. Súlyos vérzés és állapotromlás esetén a friss fagyasztott plazma transzfúziója.
Más típusú leukociták tartalmának csökkenése a vérben, az immunitás gyengülése és a fertőző szövődmények megelőzése.	A beteget elszigetelten kell tartani. Kizárja a betegekkel való érintkezést. Alapos bőrhigiénia: rendszeres mosás, vászoncsere. A beteg által fogyasztott ételeket szükségszerűen hőkezelésnek kell alávetni, frissen elkészítve. Gombaellenes gyógyszerek megelőző használata.
A test folyadéktartalmának helyreállítása	különféle sóoldatok intravénás beadása cseppen keresztül - a jogsértések súlyosságától függően 1,5–6 liter; allopurinol napi 0,3 g adagban.
Harcolj az émelygéssel és hányással	metroklopramid (raglan) intravénásan vagy intramuszkulárisan; ondasetron (zofran) szájon át vagy intravénásán; granisetron-hidroklorid (citril) szájon át vagy intravénásán.

* A drogokkal és az adagokkal kapcsolatos összes információ csak tájékoztató jellegű. Az öngyógyítás elfogadhatatlan.

Sugárterápia akut limfocita leukémia esetén

Csontvelőátültetés akut limfocita leukémia esetén

Csontvelő-átültetést lehet előírni a rossz prognózisú és a recidiváló betegek számára.

Az átültetés előkészítése során megvizsgálják a beteget, kiválasztják a megfelelő donort.
A vörös csontvelőt egy donortól általános érzéstelenítés során nyerik. A csípő szárnyának több pontját elvégzik, amelynek során a csontvelő szöveteit fecskendővel összegyűjtik.

A betegnek vörös csontvelőt kell intravénásan beinjektálni. Ezt megelőzően egy kemoterápiás kurzust végeznek, amelynek során megpróbálják a rákos sejteket a lehető legnagyobb mértékben elpusztítani..

A transzplantáció bevezetése után eltart egy ideig, amíg a donor sejtek leülepednek a beteg vörös csontvelőjében és ott gyökerezik. Ebben az időben a beteg immunrendszere erősen gyengült, fokozott a fertőzés, vérzés kockázata. Az orvosnak folyamatosan ellenőriznie kell a beteg állapotát.

Az akut limfocita leukémia folyamata. Előrejelzés.

Az akut limfocita leukémia prognózisa általában jobb, mint az egyéb akut leukémia típusoknál. A betegség típusától és súlyosságától függően a betegek 40–80% -a él túl 5 évig. Ha a vizsgálat során patológiás változásokat nem találnak, akkor a gyógyulásról beszélhetünk..
Gyermekek esetében a prognózis kedvezőbb..

Az akut limfocita leukémia stádiumai:

• Első támadás. Ez a feltételes név annak a szakasznak, amely alatt a beteg először orvoshoz fordult, változásokat találtak a vérvizsgálatban, elvégeztek egy vizsgálatot és először diagnosztizálták.
• Elengedés. Az állapot javítása és az elemzések pozitív dinamikája a kezelés során. Ha a remisszió több mint 5 évig tart, diagnosztizálják a gyógyulást.
• Ismétlődés - a leukémia tüneteinek megismétlődése és az elemzések változásai a remissziót követően.
• Ellenállás. Abban az esetben, ha két kemoterápiás kurzust elvégeztek, de nincs pozitív változás.
• Korai halálozás. Az akut limfoblasztikus leukémia legeredményesebb kedvezőtlen változata, amikor a beteg a kemoterápia első vagy második ciklusában meghal.

Az előrejelzést befolyásoló tényezők:

• A leukociták száma a vérben. Minél magasabb, annál rosszabb az előrejelzés. Ha több mint 100 * 10 9 / l, akkor a prognózis rendkívül kedvezőtlen.
• A beteg kora. A legnagyobb gyógyulási esély a 2-6 éves gyermekek. Az esélyek a legalacsonyabbak 55-60 között.
• A laktátdehidrogenáz (LDH) tartalma a vérben. Minél magasabb, annál rosszabb az előrejelzés. 1000 U / l feletti mutatók esetén a prognózis rendkívül kedvezőtlen.

Krónikus lymphocytás leukémia

Krónikus lymphocytás leukémia tünetei

A daganatos folyamat nagyon lassan fejlődik ki. A betegséget leggyakrabban véletlenszerűen észlelik egy rutin vérvizsgálat leadása során. Tünetei hasonlóak más vérdaganatok tüneteihez:

• gyengeség;
• fogyás;
• izzadó;
• megnagyobbodott nyirokcsomók a nyakban, hónaljban, ágyékban;
• fájdalom vagy teltségérzet a hasban, megnövekedett lépvel.

A betegség későbbi stádiumában vérszegénység és trombocitopénia fordul elő. Klinikailag nyilvánulnak meg:

• légszomj;
• fokozott fáradtság;
• megnövekedett nyálkahártya-vérzés;
• véraláfutás a bőrön.

A betegség egyéb súlyos szövődményei között szerepel a nyirokcsomó szarkóma növekedése (köves sűrűséget nyer, összenyomódik és növekszik a szomszédos szövetekben, fájdalmat okozva) és veseelégtelenség (a vizelet hirtelen leállítása).

A limfocitikus leukémia diagnosztizálása - vérvizsgálatok, egyéb módszerek

A betegség jellegzetes jele az úgynevezett. "Gumprecht árnyéka" vérkenetben, amely félig elpusztult limfocita mag.
A diagnózis megerősítéséhez a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

• csontvelő punkció;
• sejtes immunfenotipizálás;
• az érintett nyirokcsomó biopsziája;
• az immunglobulinok szintjének meghatározása;
• a béta2-mikroglobulin szintjének meghatározása.

A limfocitikus leukémia krónikus formáinak kezelése

A kezelési taktika a limfocita leukémia stádiumától függ:

1. A - egy vagy két nyirokcsomó-csoport megnagyobbodott, nincs thrombocytopenia vagy vérszegénység;
2. B - 3 vagy több nyirokcsomó-csoport megnagyobbodott, nincs trombocitopénia vagy vérszegénység;
3. C - vérszegénység vagy thrombocytopenia van, függetlenül a megnagyobbodott nyirokcsomók számától.

A kezelés a folyamat előrehaladásának jeleivel kezdődik:

1. a limfociták számának gyors növekedése a vérben;
2. a nyirokcsomók fokozatos megnagyobbodása;
3. a lép jelentős megnagyobbodása;
4. a thrombocytopenia és anaemia fokozódása;
5. a daganatok intoxikációjának jelei.

Milyen kezelési módszerek javasoltak krónikus limfocita leukémia esetén?

• kemoterápia szokásos gyógyszerekkel;
• monoklonális antitest terápia;
• nagy dózisú kemoterápia őssejt-transzplantációval (csak akkor alkalmazható, ha a többi kezelés nem hatékony);
• sugárterápia (kiegészítő módszer);
• lép eltávolítása (a szerv számottevõ növekedése mellett).

Krónikus lymphocytás leukémia prognózisa

A krónikus limfocita leukémiát gyógyíthatatlan betegségnek tekintik. Az anaemia és a trombocitopénia, a vér limfocitáinak kettős növekedése kevesebb, mint egy év alatt, és a béta2-mikroglobulin növekedése kedvezőtlen a prognózis szempontjából. Amikor szövődmények jelentkeznek, a prognózis jelentősen romlik.

A betegek várható élettartama nagymértékben változik - az A stádiumban 10-12 évtől a C stádiumban 1-2 évig terjed.

Kezelés

A krónikus limfocita leukémia számos kezelési lehetőséget foglal magában:

• a teljes gyógyulás egyetlen módja a transzplantáció, azaz csontvelőátültetés. Ezt a módszert csak akkor alkalmazzák, ha megfelelő donor áll rendelkezésre, a legtöbb esetben közeli hozzátartozó. Minél fiatalabb a beteg, annál nagyobb a módszer hatékonysága. Ehhez kevesebb, mint tíz transzfúzióra lesz szükség a donor vérkomponenseinek. Ha lehetetlen transzplantációt végrehajtani, vagy nincs megfelelő donor, akkor más terápiás módszereket kell alkalmazni;
• krónikus limfocita leukémia a kezdeti stádiumban orvosi felügyeletet igényel, és fertőző szövődmények esetén antibiotikumok, antivirális és gombaellenes szerek szükségesek;
• a kiterjesztett stádiumban kemoterápiát írnak elő, azaz gyógyszerek szedése, amelyeknek a célja a tumorsejtek megsemmisítése. Az eljárás fő célja a test gyors felszabadítása a patogén sejtekből rákellenes gyógyszerek felhasználásával. A kemoterápia a sejtdaganatok típusától függően egy bizonyos ideig kezelési rendszert feltételez;
• A terápiás ígéretes módszer a sejtdaganatok elleni antitestek alkalmazása. Ez magában foglalja olyan speciális fehérjék alkalmazását, amelyek a daganat megsemmisülését okozzák;
• az interferon bevezetése, amely növeli az immunitást, daganatellenes és antivirális aktivitással rendelkezik. A módszer hatékony bizonyos típusú sejt limfocitákban;
• a tumor méretének gyors csökkentése érdekében sugárterápiát alkalmaznak, és akkor is javasolt módszer, ha a kemoterápia nem lehetséges. Ez lehet daganat a csontszövetben, idegek tömörülése, a vérsejtek tartalmának csökkenése stb.;
• a betegség kialakulásának bonyolultságától függően minden egyes beteget egyénileg kapnak a lép és a nyirokcsomók műtéti kezelésére;
• a vérzéscsillapító gyógyszereket súlyos vérzéshez használják;
• a krónikus limfocita leukémia méregtelenítő szerek alkalmazását foglalja magában, amelyeknek a célja a tumor toxikus hatásának csökkentése a testben;
• ha életveszély áll fenn, a betegnek átadják a donor eritrociták transzfúzióját. A fenyegetést két feltétel adja: anémiás kóma, amelyben az agy elégtelen oxigénellátásának eredményeként eszméletvesztést észlelnek, a külső tényezőkre adott válasz hiányában; súlyos vérszegénység, amelyben a hemoglobinszint 70 g / l alá esik;
• emellett a krónikus limfocita leukémia a vérlemezkék transzfúzióját biztosítja a vérlemezkék számának hirtelen csökkenése esetén.

A krónikus limfocita leukémia diagnosztikája

• Általános vérvizsgálat
• myelogram
• Vérkémia
• A celluláris markerek jelenlétének elemzése (immunfenotípusok)

Elemzés	A tanulmány célja	Az eredmények értelmezése
Általános vérvizsgálat	Megnövekedett számú leukocita és limfocita kimutatása a vérben	A vérben levő limfociták abszolút számának több mint 5 × 109 / l-es növekedése jelzi a krónikus limfocita leukémia valószínűségét. Néha limfoblasztok és prolimociták vannak jelen. Rendszeres általános vérvizsgálattal lassan növekvő limfocitózis figyelhető meg, amely kiszorítja a leukocitaképlet más sejtjeit (70-80-90%), későbbi szakaszokban pedig más vérsejteket (vérszegénység, thrombocytopenia). Jellemző tulajdonság a limfociták romlott magjai, amelyeket Gumnrecht árnyékainak neveznek.
myelogram	A vörös csontvelő sejtek limfoproliferatív szövettel való helyettesítésének feltárása	A betegség kezdetén a csontvelő egység limfocita-tartalma viszonylag kicsi (kb. 50%). A betegség kialakulásával ez a szám 98% -ra növekszik. Mérsékelt myelofibrosis is előfordulhat.
Vérkémia	Az immunrendszer, valamint más szervek és rendszerek rendellenességeinek azonosítása	A kezdeti szakaszban nincs eltérés a biokémiai vérvizsgálatban. Később hypoproteinemia és hypogammaglobulinemia jelentkezik. A máj infiltrációja során rendellenes májfunkciós teszteket lehet kimutatni.
immunfenotipizálása	A krónikus lymphocytás leukémia specifikus sejtmarkereinek azonosítása	CD5 (T-sejt marker), CD19 és CD23 (B-sejt markerek) antigéneket találnak az "atipikus" limfociták felületén immunológiai vizsgálat során. Időnként csökkentett számú B-sejtes CD20 és CD79b markert találunk. Az IgM és IgG immunglobulinok szintén gyenge expressziója van a sejt felületén.

Rai CLL szakaszai

A CLL szakaszai Binet által

0 - abszolút limfocitózis a perifériás vérben vagy a csontvelőben több mint 5 × 109 / L, 4 hétig tart; nincs más tünet; alacsony kockázatú kategória; túlélés 10 év alatt I - abszolút limfocitózis, kiegészítve a nyirokcsomók növekedésével; közbenső kockázati kategória; túlélési arány átlagosan 7 év II - abszolút limfocitózis, lép vagy máj növekedésével kiegészítve, megnövekedett nyirokcsomók jelenléte is lehetséges; közbenső kockázati kategória; túlélési arány átlagosan 7 év III - abszolút limfocitózis, amelyet az általános vérvizsgálatban a hemoglobinszint 100 g / l-nál kisebb csökkenése egészít ki, a nyirokcsomók, a máj, a lép szintjének növekedése szintén lehetséges; magas kockázatú kategória; túlélési átlag 1,5 év IV - abszolút limfocitózis, kiegészítve 100 × 109 / l-nél kisebb thrombocytopenia-val, anémia, duzzadt nyirokcsomók, máj, lép jelenléte is lehetséges; magas kockázatú kategória; túlélési átlag 1,5 év

A - 100 g / l-nél nagyobb hemoglobinszint, több mint 100 × 109 / l vérlemezkeszint; kevesebb, mint három érintett zóna; túlélés 10 év alatt B - a hemoglobinszint több mint 100 g / l, a vérlemezkeszint több mint 100 × 109 / l; több mint három érintett zóna; túlélési arány átlagosan 7 év C - a hemoglobinszint kevesebb, mint 100 g / l, a vérlemezkeszint kevesebb, mint 100 × 109 / l; tetszőleges számú érintett terület; túlélési átlag 1,5 év. * az érintett területek - fej, nyaki, axilláris és ágyék terület, lép, máj.

A betegség fejlődésének stádiumai és a diagnózis módszerei

A modern orvosi diagnosztikai gyakorlatban a limfocitikus leukémia stádiumának háromszintű rendszerét alkalmazzák, módosítva annak érdekében, hogy csökkentsék a kockázati csoportok lehetséges számát. Ugyanakkor megfelelnek a fizikai vizsgálat adatainak és a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek, amelyek természetes megjelenítést mutatnak a patológia alakulásáról, a tumortömeg fokozatos felhalmozódásával kifejezve. Ez a fokozat lehetővé teszi, hogy középtávon előre jelezze a beteg lehetséges túlélését..

Meg kell érteni, hogy meglehetősen nehéz előre jelezni a hosszú távú egyéni kockázatokat laboratóriumi vizsgálatokkal, ezért kiegészítésként speciális markereket használunk komplex másodlagos diagnosztikai módszerekhez..

Általában a limfocita leukémiát a következő szakaszokra osztják:

• Első fokozat. Kizárólag limfocitózissal fejeződik ki. Előfordulása kevesebb, mint három terület, míg a vérlemezke- és hemoglobinszint normális;
• Másodfokú. Jellemző a limfocitózis jelenléte progresszív stádiumban, valamint a nyirokcsomók, a lép és a máj enyhe vagy mérsékelt növekedése. A patológia több mint három területet lefed. A hemoglobinszint normális marad, de a vérlemezkék kevés lehet a normálhoz képest;
• Harmadik fokozat. Súlyos limfocitózisban, a máj, lép és nyirokcsomók jelentős megnagyobbodásában fejeződik ki. Ezenkívül széles körben elterjedt a kóros folyamat, a thrombocytopenia és az anaemia, amelyet kifejezetten a vérlemezke- és a hemoglobinszintek szignifikáns csökkenése a normál alá csökken..

A klasszikus vérvizsgálaton túl az alábbi intézkedések járnak további diagnosztikai módszerekkel:

• Immunfenotipizálása. Ez egy kötelező eljárás az alapbetegség diagnózisának megerősítésére. A tanulmány keretein belül a perifériás vérből származó biomateriális anyag kutatása során abnormális immunfenotípusok keresésére kerül sor. Ezen felül monitorozzák a patológiás klonalitás, a membránhoz kötött immunoglobulinok jelenlétét és a lépben és a nyirokcsomókban elvégzett biopsziákat;
• Citogenetikai kutatások. A modern diagnosztikai gyakorlatban a szokásos kariotípus és fluoreszcens hibridizáció mérésére kerül sor. Az eljárás célja a magas prediktív értékkel rendelkező kromoszómális mutációk keresése. A lymphocytás leukémia egyik vagy másik formájával rendelkező betegben az egyes gének számos standard mutációja megtalálható;

• Fizikális vizsgálat. Általános klinikai dinamikát biztosít a leukémia kialakulásának szisztémás jellege alapján. Ezen felül számítógépes tomográfiát, ultrahangot és MRI-t végeznek, elsősorban a nyirokcsomók, lép és egyéb szervek jelenlegi állapotával kapcsolatban, amelyek további pontkezelést igényelhetnek;
• Hemolitikus vérszegénység-teszt. Az autoimmun szövődmények kialakulásának kockázatának növekedésével vagy a mögöttes patológia nyilvánvaló klinikai megnyilvánulásainak hiányával végzik el. Általános esetben ezt a bilirubin-frakciók szintjének meghatározásával, a retikulociták számának és a közvetlen Coombs-teszt számításával hajtják végre;
• Csontvelő biopszia. Az esetek túlnyomó többségében a limfocitikus leukémia kezelését nem hajtják végre, ugyanakkor azt írják elő, ha a citopénia okait újra fel kell azonosítani mielogramok vizsgálata alapján, a csontvelő aspirátum vagy punkctate paramétereinek monitorozása alapján..

Krónikus limfocita leukémia: tünetek

Ez a rák nagyon alattomos. A kezdeti szakaszban minden tünet nélkül folytatódik. Az első tünetek megjelenése nagyon hosszú időbe telik. És a test károsodása szisztematikusan jelentkezik. Ebben az esetben a CLL-t csak vérvizsgálattal lehet kimutatni..

A betegség kialakulásának kezdeti stádiumában jelenik meg a limfocitózis meghatározása a betegben. És a limfociták szintje a vérben a lehető legközelebb áll az engedélyezett normák határértékéhez. A nyirokcsomók nem nagyultak. A növekedés csak fertőző vagy vírusos betegség jelenlétében fordulhat elő. A teljes gyógyulás után visszatérnek normál méretükhöz..

A nyirokcsomók folyamatos növekedése, nyilvánvaló ok nélkül, jelezheti ennek az onkológiai betegségnek a gyors fejlődését. Ez a tünet gyakran hepatomegáliával jár. Megfigyelhető egy szerv, például a lép gyors gyulladása..

A krónikus limfocita leukémia a nyak és a hónalj nyirokcsomóinak megnövekedésével kezdődik. Ezután a peritoneum és a mediastinum csomópontjai érintettek. Végül, de nem utolsósorban az ágyék terület nyirokcsomói meggyulladnak. A vizsgálat során a tapintást mobil, sűrű daganatok határozzák meg, amelyek nem kapcsolódnak a szövetekhez és a bőrhez.

Krónikus lymphocytás leukémia esetén a csomópontok mérete akár 5 centimétert is elérhet, vagy még ennél is nagyobb lehet. A nagy perifériás csomók felszakadnak, észrevehető kozmetikai hibát eredményezve. Ha ezzel a betegséggel fokozódik a lép, a máj gyulladása, megsérül a többi belső szerv munka. Mivel a szomszédos szervek erősen szorulnak.

A krónikus betegségben szenvedő betegek gyakran panaszkodnak az alábbi általános tünetekre:

• fokozott fáradtság;
• fáradtság;
• a munkaképesség csökkenése;
• szédülés;
• álmatlanság.

A betegeknél vérvizsgálat elvégzésekor jelentősen megnő a lymphocytosis (akár 90%). A vérlemezke- és eritrociták száma normális. Kevés betegnél van egyidejű thrombocytopenia.

Ennek a krónikus betegségnek az elhanyagolt formáját az éjszakai jelentős izzadás, a testhőmérséklet emelkedése és a testtömeg csökkenése jellemzi. Ebben az időszakban különböző immunrendszeri rendellenességek kezdődnek. Ezt követően a beteg nagyon gyakran megbetegszik cystitisban, urethritiszben, megfázásban és vírusos betegségekben.

A fekélyek a bőr alatti zsírszövetben jelennek meg, és még a leginkább ártalmatlan sebek is pusztulnak el. Ha lymphocytás leukémiában a halálos végről beszélünk, ennek oka a gyakori fertőző és vírusos betegségek. Tehát gyakran meghatározzák a tüdőgyulladást, ami a tüdőszövet csökkenéséhez, a szellőzés megrongálódásához vezet. Megfigyelhető egy olyan betegség is, mint az exudatív pleuritisz. Ennek a betegségnek a szövődménye a mellkasi nyirokcsatorna törése. Nagyon gyakran a lymphocytás leukémiában szenvedő betegeknél bárányhimlő, herpesz, övsömör alakul ki.

Néhány egyéb szövődmény például a halláskárosodás, a fülzúgás, az agy és az ideggyökér beszivárgása. A CLL néha Richter szindrómá (diffúz limfóma) alakulhat ki. Ebben az esetben a nyirokcsomók gyorsan növekednek, és a gócok messze túlterjednek a nyirokrendszer határain. A limfocitikus leukémia e stádiumáig az összes betegnek nem több mint 5-6% -a marad fenn. A halál általában belső vérzés, fertőzésekből származó szövődmények, vérszegénység. Veseelégtelenség fordulhat elő.

Az akut limfocita leukémia diagnosztikája

Az akut lymphocytás leukémiában szenvedő betegekkel folytatott első találkozón az orvos gyaníthatja a vérképzőszervi kórt, vagy az egyik szerv károsodását (nyirokcsomók, máj, központi idegrendszer). Az orvos a következő módszerekkel ellenőrzi a gyanúkat:

anamnézis gyűjtése - ahol a beteg dolgozik, korábbi betegségek, krónikus patológia, öröklődés stb.
vizsgálat, ideértve a has és a nyirokcsomók tapintását, a tüdő és a szív ütését és auskultizációját, különös figyelmet fordítva a zúzódásokra, a has megnövekedésére, légzési elégtelenségre;
laboratóriumi vizsgálatok - klasszikus általános vér- és vizeletanalízis (sehol nem létezik) és a biokémiai vérvizsgálat standard mutatói.

Az általános vérvizsgálat rendkívül fontos az akut limfocita leukémia diagnosztizálásában. Ellenőrizze az eritrociták és a hemoglobin (normál vagy csökkent), a leukociták (általában jelentősen megnövekedett), a leukociták számát (jelentősen megnövekedett limfociták), a vérlemezkék (csökkent), az ESR (megnövekedett) szintjét. A leukocita formulát "manuálisan" számolják, és nem használnak automatikus hemanalizátort. Így a perifériás vérkenetben a betegek 90% -ánál észlelnek limfoblasztokat. Az elemzés ezen eredményét látva az orvosnak tovább kell vizsgálnia a beteget hematológushoz..

Az akut lymphocytás leukémiában szenvedő betegek 10% -ában a teljes vérkép normál határon belül van.

Ha a beteg légszomjról, köhögésről, a szemhéj és az arc duzzanásáról panaszkodik, mellkasröntgenbe utalják. Ha a képben megnövekedett mediastinumot észlelnek, akkor további vizsgálatokat végeznek a specializált kórházak speciális osztályain.

Csontvelő-vizsgálatot végzünk minden olyan betegnél, akinek vélhető onkológiai patológiája van. Ennek elvégzéséhez egy stern punkciót kell elvégezni - elemzés céljából a szegycsontot egy speciális tűvel és néhány milliliter macska agyával szúrják be. Az akut limfocita leukémiát leginkább "eredete" helyén, nevezetesen a csontvelőben lehet "látni", ezért ezt az elemzést nem lehet elvégezni.

A kapott anyag szövettani vizsgálatának irányával egyidejűleg tanulmányozzuk a citoflowmetria és a citogenetikai elemzés módszerével.

Akut lymphocytás leukémiában szenvedő beteg csontvelő kenetének mikroszkópos vizsgálata során nagyszámú limfoblasztot és kis számú normál vérképzőszervi sejtet fedeznek fel. És ez az ugyanazon limfoblasztok depressziójának egyik indikátora. Az akut lymphocytás leukémiában szenvedő betegek 80-90% -ában a kenetek sejtjeinek 50% -a pontosan rosszindulatú limfoblasztok - a betegség tanúi és tettesei. Meglehetősen nehéz megkülönböztetni a limfoblasztikus limfómát az akut limfocita leukémiától, leukémiát mondják, ha a macska agyában a limfoblasztok szintje meghaladja a 25% -ot.

A csontvelő-sejtek áramlási méréssel történő elemzése információt nyújt az orvosnak arról, hogy a nyiroksejtek mikor érik-e pontosan azt a kritikus lebontást. A sejteket megvizsgáljuk, amikor "átmennek" vékony csöveken (ezért a módszert áramlási (!) Áramlásmérőnek hívják. A speciális érzékelők a membránjaik felületén és a citoplazma belsejében az antigéneket értékelik. Ezt a vizsgálatot immunfenotipizációnak is nevezik..

A citogenetikai elemzés meghatározza, hogy a limfocita genom melyik részében történt a lebontás - transzlokáció. Az akut limfocita leukémia diagnosztizálásakor gyakran beszélnek az úgynevezett Philadelphia kromoszómáról. A bcr-abl gének kis szekcióinak a normál 22. és 9. kromoszóma közötti cseréjével jön létre. A kialakult "beteg" 22. kromoszóma felelős az akut limfocita leukémia kialakulásáért. A bcr-abl gén jelenléte a rossz prognózis jele, ugyanakkor lehetővé teszi a megcélzott terápiás csoportba tartozó gyógyszer - imatinib (imatinib-mezilát, Glivec) - alkalmazását..

A fenti vizsgálatok és elemzések fontosak a pontos diagnózis felállításához, mivel a leukémia típusa, a sejtek immun- és genetikai tulajdonságai tovább függenek a kezelési protokolltól.

Pathogenezis

Kezdetben a krónikus limfocita leukémiát ráknak tekintették olyan ráknak, amelyet a hosszú élettartamú, de nagyon ritkán megosztó immunológiailag inkompetens B-limfociták felhalmozódása jellemez. A nehéz vizet használó vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a rosszindulatú sejtek szaporodnak, és meglehetősen gyorsan - a naponta képződő új sejtek száma a klónsejtek teljes számának 0,1-től több mint 1% -áig terjed. Sőt, magas proliferációs ráta esetén a betegség agresszív lefolyása valószínűbb..

A sejtes mikrokörnyezet (rés) fontos szerepet játszik a krónikus limfocita leukémia patogenezisében. A rosszindulatú sejtek proliferációja mikroanatómiai struktúrákban, proliferatív központoknak vagy álnévnek nevezik. A pszeudofollikulus segítő sejtekkel (például sztróma sejtekkel) érintkező leukémiás sejtek gyűjteményei, amelyek stimulálják szaporodását és túlélését. A proliferációs központok elsősorban a nyirokcsomókban és kisebb mértékben a csontvelőben helyezkednek el.

A rosszindulatú klón eredete

A rosszindulatú sejteknek CD19 / CD5 / CD23 pozitív immunfenotípusa és alacsony szintű membrán immunoglobulinja van. A B-sejtek normál populációi ezen felületi markerekkel nem ismertek, ami megnehezíti annak megállapítását, hogy mely sejttípusok okozhatnak rosszindulatú klónt a CLL-ben. A transzkriptóma elemzése azt mutatta, hogy a tumorsejtek a szintetizált mRNS-ek sorozata szempontjából hasonlóak az érett B-sejtekhez, amelyek antigén aktiváláson mentek keresztül. Általában a marginális zóna memória B-sejtjeinek és B-sejtjeinek ilyen gén expressziós profilja van, ezért feltételezzük, hogy a leukémiás sejtek prekurzorai lehetnek..

Más B-sejtes leukémiákkal ellentétben a CLL esetében nem azonosítottak tipikus onkogéneket befolyásoló kromoszómális transzlokációt. Ezen túlmenően a betegség korai szakaszában ritkán fordul elő nagy kromoszómális átrendeződés, ezért valószínűtlen, hogy ezek a CLL elsődleges okai. A betegség előrehaladásával azonban ilyen átrendeződések történnek: ezek általában a kromoszóma régiók deléciói, és.

Krónikus lymphocytás leukémia tünetei

A CLL kezdeti stádiumában a betegek nem panaszkodnak, általános állapotuk kielégítő. Vannak olyan nem specifikus tünetek, mint: súlyos izzadás, fáradtság, gyengeség, gyakori megfázás. Ebben a szakaszban a CLL-t általában véletlenszerűen észlelik rutinszerű vizsgálat során, vagy orvoshoz fordulva egy másik betegség esetén. A betegség abszolút limfocitózissal nyilvánul meg az általános vérvizsgálatban és a nyirokcsomók perifériás csoportjainak növekedésében (nyaki, axillary, inguinalis). A megnagyobbodott nyirokcsomók a CLL-ben lágyan tapinthatók - rugalmasak, fájdalommentesek, nem tapadnak a környező szövetekhez, a fölött lévő bőr nem változik.

Lassú lefolyással a kezdeti szakasz több évig tarthat, egy progresszív lefolyással pedig gyorsan romlik az általános állapot, jelentősen megnő a nyirokcsomók és a lép.

A CLL előrehaladott stádiumát a tünetek súlyossága jellemzi. A fő klinikai megnyilvánulások a következők:

• intoxikációs szindróma: súlyos gyengeség, gyors fáradtság, csökkent teljesítmény, éles testtömegcsökkenés, jelentős éjszakai izzadás, a testhőmérséklet megmagyarázhatatlan növekedése;
• progresszív lymphadenopathia: a nyirokcsomók szinte minden csoportja növekszik. Puha, rugalmas tapintással, fájdalommentes, nem forrasztottak a környező szövetekhez, összeolvadhatnak konglomerátumokká;
• valamennyi szerv és rendszer tumorsejtjeinek beszivárgása funkciójuk csökkenésével.

Ebben az esetben a következőket figyeljük meg:

1. lép növekedése;
2. a máj megnagyobbodása, amely a portális hipertónia szindrómáival jár (a nyelőcső erek megnagyobbodása, a szabad folyadék felhalmozódása a hasi üregben, a máj elégtelensége) és a kolesztatikus sárgaság (a jobb oldali hipokondrium fájdalma, émelygés, sárga bőr és a szklerő elszíneződése, viszketés, ürülék elszíneződése, sötétedése) vizelet);
3. gastrointestinalis fekélyek, malabsorpciós szindróma (a bélben felszívódó abszorpció, hasi fájdalommal, hasmenéssel együtt), diszpeptikus rendellenességek (hányinger, puffadás, nehézségi érzés), a gastrointestinalis beszivárgás eredményeként;
4. gyakori tüdőgyulladás és egyéb légúti fertőzések, légzőszervi elégtelenség a tumorsejtek tüdőben történő felhalmozódása miatt.

A vér általános elemzésében - leukocitózis (50-200 * 109 / l), lymphocytosis (100 * 109 / l-ig vagy a leukocita-összetételben 80-90% -ig), vérszegénység és thrombocytopenia, megnövekedett ESR, Botkin-Humprecht sejtek (elpusztult limfociták).

A CLL terminál szakaszát a következők jellemzik:

• az általános állapot hirtelen jelentős romlása;
• elhúzódó magas testhőmérséklet;
• kimerültség;
• súlyos generalizált fertőzések (sztafilokokkusz, sztreptokokkusz, herpesz, tuberkulózis stb.);
• súlyos veseelégtelenség (oligoanuria, megnövekedett vér karbamid és kreatinin szint jellemzi);
• súlyos vérszegénység;
• súlyos thrombocytopenia;
• vérzéses szindróma;
• agyhártya tumorsejtekkel való beszivárgásával összefüggésben neuroleukemia alakulhat ki, amely súlyos fejfájás, hányás, parézis és bénulás formájában nyilvánul meg, valamint a meningeális tünetek kialakulása;
• a gerincgyökerek beszivárgódását intenzív "radikális" fájdalom kíséri;
• a súlyos kardiomiopátia kialakulása, amelyet progresszív szívelégtelenség és szívritmuszavarok mutatnak ki.

Előrejelzés

PÂÃÂø ÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂà± ÃÂÃÂÃÂþÃÂúÃÂà° ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂμÃÂýÃÂýÃÂþÃÂü ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂà° ÃÂÃÂÃÂþÃÂà»ÃÂþÃÂóÃÂøÃÂø aaaa ÃÂòÃÂþÃÂòÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂüÃÂàÃÂýÃÂà° aaaaaaaa ° ÃÂÃÂÃÂþÃÂü aaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂóÃÂýÃÂþÃÂà· aaaa aaaa · ° aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂòÃÂàAz első a második, a második a második, a második a második. Aaaa aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂýÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂμ aaaaaaaa» ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂò ÃÂÃÂÃÂÃÂ'ÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂüÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂÃÂÃÂø AAAA ¥ aaaaaaaa ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂþÃÂúÃÂþÃÂü AAAA ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂÃÂμ, ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂü ÃÂýÃÂà° 10 aaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂ.

ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂø ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂüÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂà»ÃÂÃÂÃÂýÃÂþÃÂü aaaaaaaa ° aaaa · ÃÂòÃÂøÃÂÃÂÃÂøÃÂø aaaa aaaa aaaa ·» ÃÂþÃÂúÃÂà° ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂμÃÂýÃÂýÃÂþÃÂü ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂø ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂà»ÃÂöÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂû ÃÂÃÂÃÂýÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂöÃÂøÃÂà· ÃÂýÃÂภÃÂüÃÂþÃÂöÃÂÃÂμÃÂàÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂòÃÂà»ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂýÃÂÃÂμ aaaa ± ÃÂþÃÂû ÃÂÃÂμÃÂÃÂμ ÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂýÃÂþÃÂóÃÂþ ÃÂóÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂà° C. Aaaa ÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° aaaa »ÃÂÃÂÃÂýÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂàÃÂþÃÂÃÂÃÂüÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂýÃÂÃÂÃÂàÃÂòÃÂÃÂÃÂöÃÂøÃÂòÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂüÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàÃÂò ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ 7-10 aaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂ.

Aaaa ¥ ÃÂÃÂÃÂþÃÂýÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂúÃÂøÃÂù aaaa »ÃÂøÃÂüÃÂÃÂÃÂþÃÂà± aaaa» aaaa ° ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂýÃÂÃÂÃÂù aaaa »ÃÂÃÂμÃÂùÃÂúÃÂþÃÂà· ÃÂÿÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° ÃÂòÃÂû ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂàÃÂÃÂÃÂþÃÂà± ÃÂþÃÂù aaaa aaaa · ° aaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂòÃÂà° ÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ, ÃÂúÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂμ ÃÂò ÃÂýÃÂÃÂμÃÂúÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàaaaaaaaa »ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂà° aaaaaaaa aaaa» ÃÂÃÂμÃÂóÃÂúÃÂþ ÃÂÿÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂÃÂ'ÃÂà° ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂàaaaa »ÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂÃÂ. ÃÂçÃÂÃÂÃÂþÃÂà± aaaa ÃÂÿÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂÃÂÃÂòÃÂÃÂÃÂà° ÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂàaaaa ± ÃÂþÃÂà»ÃÂÃÂμÃÂà· ÃÂýÃÂÃÂ, ÃÂýÃÂÃÂμÃÂþÃÂà± ÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂ'ÃÂøÃÂü aaaa · ÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂòÃÂÃÂÃÂù ÃÂþÃÂà± aaaaaaaa ° aaaa · ÃÂöÃÂøÃÂà· ÃÂýÃÂø, aaaaaaaa ± aaaa aaaa ° »aaaa ° ÃÂýÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂþÃÂòÃÂà° ÃÂýÃÂýÃÂþÃÂÃÂμ ÃÂÿÃÂøÃÂÃÂÃÂà° ÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ, AAAA · AAAA ° ÃÂýÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂøÃÂàÃÂÃÂÃÂÿÃÂþÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂþÃÂü, ÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂóÃÂÃÂÃÂû ÃÂÃÂÃÂÃÂÃÂýÃÂþÃÂÃÂμ ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂþÃÂöÃÂÃÂ'ÃÂÃÂμÃÂýÃÂøÃÂÃÂμ ÃÂÿÃÂÃÂÃÂþÃÂÃÂÃÂøÃÂà»aaaa ° ÃÂúÃÂÃÂÃÂøÃÂÃÂÃÂÃÂμÃÂÃÂÃÂúÃÂþÃÂóÃÂþ ÃÂüÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂøÃÂÃÂÃÂøÃÂýÃÂÃÂÃÂúÃÂþÃÂóÃÂþ ÃÂþÃÂà± aaaaaaaa» ÃÂÃÂμÃÂÃÂ'ÃÂþÃÂòÃÂà° ÃÂýÃÂøÃÂÃÂ.